护理工作核心制度

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1、深圳龙城医院SHEN ZHEN LONGCHENG HOSPITAL护理工作核心制度护理部一、医嘱、护嘱执行制度 2（一）医嘱执行制度 2（二）护嘱执行制度 2二、交接班制度 3附：交接班细贝S 4三、查对制度 5（一）医嘱查对制度 5（二）服药、注射、输液查对制度 5（三）手术患者查对制度 6（四）配血与输血查对制度 7（五）饮食查对制度 8四、护理查房制度 8五、护理会诊制度 12六、危重患者抢救制度 13七、分级护理制度 13八、护理不良事件报告处理制度 15九、患者告知制度 17十、护理文书书写制度 17一、医嘱、护嘱执行制度（一）医嘱执行制度1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证 （医师

2、资格证和执业证） 和处方权的医师开具方可执行。 医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑 问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3、临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士 执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执 行床边双人查对制度。5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士 应当复诵一遍无误后方可执行。 抢

3、救结束后， 护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时 间和执行人姓名。6、临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科 室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交 给当班组长和另一位责任护士一起， 将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。 对于 无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7、临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。（二）护嘱执行制度1、护嘱是高级责任护士、 组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标， 根据患者病情、 护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者

4、病情和护理需要，随时下达和调整。 护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需 要采取的护理行为。2、护瞩必须由高级责任护士以上人员下达或制订。 高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行 单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患 者的病情和需要。3、护嘱由高级责任护士、 （初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格 执行护嘱，不得擅自更改。 如发现护嘱中有疑问或不明确之处， 应及时向上一级护士提出， 明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）

5、班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班 等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时 与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性二、交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各 项治疗护理工作准确及时地进行。3、交班前，组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重 患者和新入患者，在交班时安排好护理工作

6、。4、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物 品（急救车、麻醉药品等） 。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作， 处理好用过的器械物品和床边 各种引流物品， 为接班者做好工作提供便利条件及用物准备， 如消毒敷料、 试管、标本瓶、 注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接 班者共同做好工作方可离去。6、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持 续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长

7、或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领 A班和N班 护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8交接班内容包括：患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异 常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。 医嘱执行情况， 重症护理记录， 各种检查标本采集及各种处置完成情 况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 查看重点患者，如新入、当日手术或术后三天患者、危重患者、特殊 检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等

8、危重患 者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、 整齐、安静的要求及各项 工作的落实情况。9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由 交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志” 。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹 整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连 贯性，运用医学术语。 进修护士或实习护士书写护理记录时

9、， 由带教护士负责修改并签名。 附：交接班细则1、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好 用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，包括护士站、办公 室、治疗室、处置室的清洁卫生等，接班者要提前十五分钟进入病区进行交接。2、严格执行交接班检查制度：做到“ 四看、五查、一巡视、十不交接 ”。 四看： 看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。 看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、危重、手术及有特殊变化患者的重点 病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。看体温本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热

10、的患者。 看各项护理记录是否完整正确，有无遗漏或错误。 五查： 查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否及时处理。 查手术前患者准备是否完善，各种须带去手术室的用物是否备齐。 查危重瘫痪患者是否按时翻身 , 床铺是否整洁 , 有无破皮、压疮。 查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否整洁干燥。 查大手术后患者伤口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排尿排气，引流是否通畅。 一巡视： 对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁 交接班。 十不交接： 仪表不符合职业规范，不交接。 毒、麻、精神药品及物品器械数目不符，不交接。 医嘱未查对，不交接。重点患者的病情动

11、态记录不清，不交接。 危重患者护理不周，不交接。输血、输液及各种引流不通畅，不交接。本班工作未完成，不交接。 应为下一班做好的准备工作未做好，不交接。水电管理不好，不交接。 病区不整洁、不安静，不交接。3、坚持物品交接、登记制度。对规定交接的毒麻限剧药品及贵重药品与耗材、医疗器械等物 品应当面交清并签名，发现数目不符必须及时查清。4、值班者遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去；交班中发现患 者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问详细接清。5、建立护理工作备忘录 ，护士长对可能出现的差错事故苗头、安全防范措施、改进工作 意见及行政管理上需注意的事项逐一记录，班班主动

12、阅读。三、查对制度（一）医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2、临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单 , 并交由责任护士核对执行；责任护 士执行医嘱后 , 在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时 间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要 补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（二）服药、注射、输液查对制

13、度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对” 。三查： 摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对： 对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖 有无松动；输液袋有无漏水；药液有无混浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合 要求或标签不清者，不得使用。3、备药后必经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部门，根据药物 说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严 格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药

14、品管理规定 （卫医药 2005438 号文件）。护 士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上 签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。（三）手术患者查对制度1、手术室与临床科室间交接患者时， 双方确认手术前准备皆已完成， 主动邀请患者参与确认。 手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单” 查对患者术前准备落 实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位 （左

15、右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术 通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如 CT、X 线片）. 。评估患者的整体状况及 皮肤情况，询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体 位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止坠床和压疮。3、手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核查对单”再次核对 科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、 配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手 术/ 巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和 术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对， 共同唱对手术包内器械、 大沙垫、纱布、 缝针等数目， 并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。 术前后包内器械及物品数 目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病 理标本的送检。（四）配血与输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查