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1、评审指标评审要点分值判定方法得分备注（三）终末医疗质量与控制指标 （100 分）。临床医疗质量评价指标是以定 量的方式,对医疗服务管理过程 或医疗服务结果的客观衡量。（一）住院死亡类指标（33分）。医院对以下指标要建立相应的数据库，启动数据收集与分析工 作，并运用于医院管理中。1. 住院总死亡率2. 新生儿患者住院死亡率（1）新生儿患者总住院死亡率（2）新生儿手术患者住院死亡率（3）新生儿非手术患者住院死亡率（4）新生儿患者出生体重分级住院死亡率 出生体重W750克的新生儿患者住院死亡率 出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 出生
2、体重三1801克的新生儿患者住院死亡率 新生儿医院感染患者住院死亡率3. 手术患者住院死亡率（1）手术患者总住院死亡率（2）手术患者围手术期住院死亡率 手术患者围手术期住院死亡率 择期手术患者围手术期住院死亡率 麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率（3）手术并发症患者住院死亡率（4）重点手术住院死亡率（18种）A. 髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3： 81.5B. 脊髓、椎管手术 ICD-9-CM-3： 03.0、03.1、03.2、03.4、 03.5、03.6、03.7C. 胰腺切除术 ICD 9-CM-3： 52.5-52.7D. 食管切除术 ICD 9-CM-3： 42.433
3、1指标中，一单项未统计扣 0.5分（未收治疾病除外）。2.统计结果无原因分析（经验 教训及改进措施）的扣5分。评审指标评审要点分值判定方法得分备注E. 腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3： 51.23F. 冠状动脉旁路移植术（CABG） ICD-9-CM-3： 36.1G. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3： 36.06,36.07H. 颅脑手术 ICD-9-CM-3： 01.24、01.39、01.5I. 子宫切除术 ICD-9-CM-3： 68. 4-68.7J. 剖宫产 ICD-9-CM-3： 74.0,74.1,74.2,74.4,74.99K.阴道分娩 ICD
4、9-CM-3： 72，73.0-73.2,73.4-73.9 （伴 ICD-10： Z37）阴道分娩的出院患者L. 乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4M.肺切除术 ICD-9-CM-3： 32.4、32.5N.胃切除术 ICD-9-CM-3： 43.5-43.9O.直肠切除术 ICD-9-CM-3：48. 4-48.6P.肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3： 55.4-55.6，60.3-Q.血管内修补术 ICD 9-CM-3： 39.71-74R.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD-9-CM-3 “某 器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术。4重点病种住院死亡率
5、（18种）（1）急性心肌梗塞ICD-10： I21-I22（2）充血性心力衰竭ICD10: I50.0（3）脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63（4）创伤性颅脑损伤ICD10: S06（5）消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有.0-.2, .4-.6 亚目编码，K29.0,K92.2（6）累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07（7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0,J12-J18 （不包括 J17*）（8）慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44（9）糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10: E10 E14评审指标评审要点分值判定
6、方法得分备注（二）重返类指标（30分）。（10）结节性甲状腺肿ICD10: E04（11）性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0,K35.1（12）前列腺增生ICD10: N40（13）肾功能衰竭 ICD10: N17-N19（14）败血症（成人）ICD10: A40-A41（15）高血压病（成人）ICD10: I10-I15（16）急性胰腺炎ICD10: K85（17）恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51.101（18）恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.1035.恶性肿瘤手术患者住院死亡率（1）肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10： C64）（2
7、）肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10： C22）（3）肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10： C34）（4）胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10： C16）（5）直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10： C20）（6）结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10： C18）6. 非计划再次手术患者住院死亡率7. 重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（见前述18种重点手术）1住院患者出院31天内再住院率（1）住院患者出院当天再住院率（2）住院患者出院2-15天内再住院率（3）住院患者出院16-31天内再住院率（4）重点病种患者出院31天内再住院率（见前述18种重点病
8、种）（5）重点手术患者出院31天内再住院率（见前述18种重点手术）301. 指标中，一单项未统计扣0.5分（未收治疾病除外）。2. 统计结果无原因分析（经验 教训及改进措施）的扣5分。评审指标评审要点分值判定方法得分备注2.重返手术室再次手术发生率（1）手术患者重返手术室再次手术总发生率（2）重点手术患者重返手术室再次手术发生率 （见前述18种重点手术）（3）择期手术患者重返手术室再次手术发生率3. 重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率4. 经皮冠状动脉腔内成形术后冋一天进行冠状动脉旁路移 植术手术率（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3： 36.06, 36.07） （冠状动脉旁
9、路移植术ICD-9-CM-3： 36.1）（三）手术并发症类指标（10分）1.手术患者并发症发生率（CD 10： T81.0, T81.1, T81.3, T81.7, T81.& T81.9, 070, O71）2手术患者手术后肺栓塞发生率（ICD 10： I26.9） 3.手术患者手术后深静脉血栓发生率（ICD 10： I80.205, I80.206, I82.807）4手术患者手术后败血症发生率（ICD 10： A40-A41）5. 手术患者手术后出血或血肿发生率（ICD 10:T81.0, 090.2）6. 手术患者手术伤口裂开发生率（ICD 10:T81.3, 090.0, 090
10、.1）7手术患者手术后猝死发生率（ICD 10:R96）&手术死亡患者手术并发症发生率（ICD 10： T81.0, T81.1, T81.3, T81.7, T81.8, T81.9, 070, 071）9手术患者手术后呼吸衰竭发生率（ICD 10:J96）10手术患者手术后生/代谢紊乱发生率ICD 10:E89）101. 指标中，一单项未统计扣1 分（未收治疾病除外）。2. 统计结果无原因分析（经验 教训及改进措施）的扣5分。评审指标评审要点分值判定方法得分备注11.手术患者麻醉并发症发生率(ICD 10:T88.2, T88.3, T88.5, 074)（四）患者安全类指标（10分）1住
11、院患者压疮发生率（ICD 10： L89 01）2新生儿产伤发生率（ICD 10： P10-P15）3. 阴道分娩产妇产伤发生率（阴道分娩 ICD-9-CM-3： 72, 73.0-73.2,73.4-73.9 伴ICD 10： Z37阴道分娩的出院患者）（产伤 ICD 10： 070、071）4. 输血输液反应发生率（1）输血反应发生率（2）输液反应发生率5. 手术过程中异物遗留发生率6. 医源性气胸发生率7. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率&医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）医院内跌倒/坠床发生率（2）指定伤害严重程度发生率9.剖宫产率（ICD 9-CM-3： 74.0,74.1,
12、74.2,74.4,74.99）101指标中，一单项未统计扣1 分（未收治疾病除外）；2对每例出现的情况，应作原 因分析。一例未做0.5分；3. 统计结果未做分析扣3分；4. 未提出改进措施扣5分。（五）麻醉质量与安全类指标（5 分）（八）单病种质量监测扌曰标（121麻醉总例数。2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4. 麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5. 麻醉非预期的相关事件例数。6. 麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。下列6个单病种管理（未收治疾病除外）需符合有关要求：51. 指标中，一单项未统计扣 0.5 分。2. 如出现麻醉非预期的相关
13、 事件未做分析扣2分。评审指标评审要点分值判定方法得分备注分）1.急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3, 121.9）。（1）到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷） 的时间。（2）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（3）实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓 治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患 者，但本院无条件实施时，转院的时间。（4）到达医院后使用首剂B -受体阻滞剂（有适应证，无 禁忌症者）的时间。（5）住院期间使用阿司匹林、B -受体阻滞剂、ACEI/ARB、 他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。（6）住院期间血脂评价。（7
14、）出院时继续使用阿司匹林、B -受体阻滞剂、ACEI/ARB、 他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（8）住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容 与时机。（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意程度评价。2指标中， 分。一单项未统计扣0.22急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25， 伴 I50）。（1）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（2）到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁 忌症者）。（3）出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血 管紧张素II受体拮抗剂（ARB） ACEI/ARBs。（4）住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时2指标中， 分。一单项未统计扣0.2评审指标评审要点分值判定方法得分备注机。（5）患者住院天数与住院费用。（6）患者对服务满意程度评价结果。3社区获得性肺炎一住院、成人（ICD-10 J13-J15, J18）。（1）到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。（2）
