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1、2015年ESC感染性心内膜炎管理指南-五大要点I单位：心在线 作者：常三帅 刘屹 发布时间：2015-09-11时间：9月2日，伦敦当地时间 9点地点：Excel Lon don， 2015 年欧洲心脏病学会（ESC） ESC cli nical practice guidel ine s 2015-highlight专场事件：最新发布临床指南亮点评析2015年ESC感染性心内膜炎（IE）管理指南是对2009年欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID ）、国际感染与肿瘤化疗学会（ISC）共同发布的IE防治指南的再版更新。新指南更新内容包括心内膜炎团队管理、多模态成像、新诊断流程、抗生素预防
2、性应用，并强调了三个”早期”（早诊断、早治疗、早手术）。在2015年ESC年会上，该指南的主要评审者、来自英国的Petros Nihoyannopoulos教授对新版指南进行了精彩解析。要点一抗生素预防性应用IE的预防治疗一直存在争议，目前仍未出现有说服力的新证据。1. 指南推荐只在IE高危患者中预防性使用抗生素，包括以下几类患者： 置入人工瓣膜或使用人工材料修补心脏瓣膜者 有IE病史者 先天性心脏病患者-紫绀型先心病-通过外科手术或经皮介入技术行假体置入的先心病患者。对于这类患者，预防性抗生素可用至术后6个月。如果存在残余漏或瓣膜反流，则需要终生使用抗生素（na/C）。2. 指南不推荐对其他
3、类型瓣膜疾病或先心病患者预防性使用抗生素。3. 患者不能自行开始应用抗生素。4.指南强调了保持口腔卫生对于预防IE的重要性。RecommendationsClassaILevelbAntibiotic prophylaxis should be considered for patients at highest risk for IE:(1) Patients with any prosthetic valve, including a transcatheter valve, or those in whom any prosthetic material was used for car
4、diac valve repair(2) Patients with a previous episode of IE.(3) Patients with CHD:(a) Any type of cyanotic CHD.(b) Any type of CHD repaired with a prosthetic material whether placed surgically or by percutaneous techniqties, up to 6 months after the procedure or lifelong if residual shunt or valvula
5、r regurgitation remains.IlaAntibiotic prophylaxis is not recommended in other forms of valvular or CHD.III要点二心内膜炎团队指南强调，IE不是一个孤立的疾病，而是涉及多种微生物、多器官受累、存在多种症 状和表现的疾病，因此需要多学科专家团队协作，包括心脏科、外科、感染科、神经科、风 湿科和影像科医生及微生物学家。对于复杂IE患者（如伴有心衰、脓肿、栓塞或神经系统并发症或先天性心脏病），可考虑及早转诊至可施行外科手术的中心（na/B ）。RecommendationsClass如果初次检查结
6、果为阴性但临床上仍高度怀疑IE,可在57天后再次行TTE和（或）TOE 检查（I /C）。 对于金黄色葡萄球菌感染者，可考虑应用超声心动图（Ha/B ）。 对于TTE检查结果为阳性的疑诊IE患者，也可考虑应用 TOE，除外TTE与超声心动图得到明确评估结果的孤立性右心系统IE （H a/C）。LevelbRef.cPatients with complicated IE should be evaluated and managed at an early stage in a reference centre, with immediate surgical facilities and t
7、he presenee of a multidisciplinary Endocarditis Team： including an ID specialist, a microbiologist a cardiologist, imaging specialists, a cardiac surgeon and, if needed, a specialist in CHDHa要点三多模态成像1. 指南将经胸超声心动图（TTE ）推荐为对疑诊IE患者的一线检查手段（I /B ）。2. 对于TTE无法明确诊断或 TTE阴性检查结果的可疑IE患者，指南推荐进一步行经 食道超声心动图（TOE）检查
8、（I /B ）。RecommendationsClass*LevelbRef/A. Diagnosis* TTE is recommended as the ftrst-Eine imaging modality in suspected IE11B64,65 TOE js recommended in ad patients with dinical suspicion of FE and a negative or non-diagnostic TTE*68711B TOE is recommended in patients with clinical suspicion of IE.
9、when a prosthetic heart valve or an intracardiac device is presentB Repeat TTE and /or TOE within 5-7 days is recommendd in case of initially negative examination when clinical suspicion of IE remains high.1 Echocardiography should be considered in Staphylococcus aureus bacteraema.IlaB66.67 TOE shou
10、ld be considered in patients with suspected IE. even in cases with positive TTE, except in isolated right-sided native valve tE with good quality TTE examination and unequivocal echocardiographic findings.Ila对于疑诊IE患者，超声心动图应用指征如下。临犀蘿谗IE患者TTETT TTE 1 TTE| TTE |无法期确诊断阳性塔里明性魏舉临床线止横査如卑初发检夜结黑为明性世临滋上切壽滾怀疑花
11、. 可在5“7天石再次行TTE和（或TOE要点四诊断流程符合以下2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或 5项次要标准，可明确诊 断为IE。符合以下1项主要与1项次要标准，或3项次要标准，则可能为IE。主要诊断标准1. 血培养阳性 两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物，包括草绿色链球菌、链球菌、流感嗜血杆菌族、金黄色葡萄球菌；或在缺乏初期感染病灶情况下发现社区获得性肠球菌。 多次血培养检出同一 IE致病微生物，包括次至少间隔12小时的血培养阳性，或所有3次血培养均为阳性，或次以上的多数血培养结果呈阳性（首末次血培养间隔时间小时）。 伯纳特立克次体单次血培养阳性，或第一相免疫球蛋
12、白G抗体滴度1 : 800。2. 影像检查阳性结果 超声心动图检查阳性结果：赘生物形成，心脏脓肿、假性动脉瘤、痿道，瓣膜穿孔 或动脉瘤，新出现的人工瓣膜开裂。 18F-FDG PET/CT、或放射性核素标记白细胞SPECT/CT显像检出人工瓣膜置入处的异常活动（瓣膜置入至少3个月以上）。 心脏 CT 明确检出的瓣周漏。次要诊断标准1. 易感因素：易患 IE 的心脏病变，或静脉药物成瘾。2. 发热：体温 383。3. 血管征象：大动脉栓塞、化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、 Jan eway 损害。4. 免疫性征象：肾小球肾炎、Olser结、Roth斑、类风湿因子阳性。5. 微生物
13、证据：血培养阳性，但不满足以上主要标准，或存在与 IE 一致的活动性细菌 感染血清学证据。2015年ESC感染性心内膜炎诊断流程如下图所示临床疑诊IE改良Duke标准441确诊IE1排除IE11无置入瓣膜人工勰膜置入1 Jt豪趙声检査（TTE+TOE ）像生物检沓2. 彩僮检出桂驪事件3. 心JKCTrjft超虚枪査TTE+TOE ）俊生物检査2.：0F-FDG PETQT或放射性核嶽标记白细SPECTCT3 心fllCTA膨惊检出栓冬專件2015 ESC感染性心内膜炎诊断标准可能IE排除IE要点五三个”早期”指南强调三个早期”，包括早诊断、早治疗、早手术”。对于有不良预后因素的患者， 应及早
14、转诊至专科医疗中心。1. 自体或置入主动脉瓣或二尖瓣IE伴急性严重反流或梗阻，导致心衰或心脏超声血液动力学恶化，须行急诊外科手术（I/B ）。2. 存在局部难治性感染（脓肿、假性动脉瘤、痿道、赘生物增大），须行急诊外科手 术（I /B）。4.自体或置入主动脉瓣或二尖瓣IE患者，如在合理抗感染治疗后， 仍持续存在赘生物10 mm，次栓塞事件，须行急诊外科手术（I/B）。（刘屹 编辑）RecommendationsClassaLevelbAortic or mitral NVE or PVE with severe regurgitation or obstruction causing symp
15、toms of HF or echocardiographic signs of poor haemodynamic tolerance must by treated by urge nt surgeryBLocally uncontralbd infection (abscess, false aneurysm, fistula, enlarging vegetation must by treated by urgent surgery1BInfection caused by fungi or multi resistant organisms must by treated by urgent surgery1Aortic or mitral NVE or PVE with
