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1、筛检实验及其评价1. 筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断2. 筛检试验：是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法3. 基本条件筛检方法确诊方法有效的治疗手段4. 筛检试验的评价：筛检试验的评价就是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”(gold standard)进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值5. 金标准：活/尸检，手术发现，微生物培养，特殊检查，影像诊
2、断，长期随访的结果6. 评价方法：（一）确定“金标准（二）选择研究对象（三）样本大小的计算（四）盲法判 断实验结果 (五) 整理评价结果 （六）质量控制7. 评价指标： 真实性 指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性灵敏度(sensitivity)与假阴性率，特异度(specificity)与假阳性率，正确指数（Youdens index ），似然比（likelihood ratio ,） 可靠性 (reliability) 指在相同条件下用某测量工具(如筛检试验)重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度 标准差和变异系数(CV)、符合率与Kappa值 变异系数=（标准差/算术均数）10
3、0% 符合率是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例Kappa值=实际一致性/非机遇一致性 预测值反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标 阳性预测值(positive predictive value, PPV) 阴性预测值(negative predictive value, NPV) 6.灵敏度即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比，反映筛检试验发 现病人的能力特异度即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比， 反映筛检试验确定非病 人的能力7.假阴性率又称漏诊率或第类错误，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比， 反映的
4、是筛检试验漏诊病人的情8.假阳性率又称误诊率或第类错误，即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比 反映的是筛检试验误诊病人的情况9.正确指数也称约登指数，是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力，范围在01之间，指数越大，其真实性越高10.似然比 属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值 该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定 计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响11.阳性似然比 是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比 该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数 比值越大，试
5、验结果阳性时为真阳性的概率越大12.阴性似然比 筛检结果的假阴性率与真阴性率之比 该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数 比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大14.受试者工作特性曲线：用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可反映灵敏度和特异度的关系15. 筛检效果的评价 收益指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗 提高筛检收益的方法 选择高危人群选用高灵敏度的试验联合实验16. 联合试验：在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益，这种方式称为联合试验串联 全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性 可以提高特异度并
6、联 全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可 定为阳性。 可以提高灵敏度17*诊断试验与筛检试验的区别18. 常见偏倚 领先时间偏倚（lead time bias） 领先时间（lead time）是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，如症状出现前，提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间 领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间 病程长短偏倚（length bias 病人自我选择偏倚（volunteer bias）筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好临床科研中的偏倚和控制1误差（er
7、ror)：研究结果值与真实值之差2误差的种类 随机误差：临床科研中的随机误差主要来源于研究对象的选择过程，即抽样 系统误差：因研究设计或实施过程不恰当、或结果分析错误所致3临床科研中的各种系统误差被称为偏倚(bias)4偏倚产生的原因设计不合理 实施不严格 资料分析不正确5临床科研中常见的偏倚 1选择偏倚：常发生在研究的设计阶段 患病率或发病率偏倚 非同期对照偏倚 无应答偏倚 一般认为无应答率不应超过10 2信息偏倚（观察偏倚）： 临床研究收集资料阶段，由于测量暴露或测量结局的方法有缺陷，使各比较组所获得的信息产生的系统误差 诊断怀疑偏倚，对于前瞻性研究，在结局判断时容易发生，特别是结局的判断
8、主要靠主观判断时暴露怀疑偏倚，在回顾性研究中容易发生，特别是通过主观方法判断暴露时回忆偏倚，研究对象在回忆以往发生的事情或经历时, 由于在准确性和完整性上的不同而产生的误差报告偏倚，由于研究对象有意夸大或缩小某些信息而导致的误差。此类偏倚常见于对一些敏感问题(例如对性问题、在校学生的吸烟史、个人和家庭收入等问题)的调查检测偏倚，对研究所需指标或数据进行测量时所产生的系统误差 3混杂偏倚：指由混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的联系6选择偏倚的控制 研究对象的选择和分组:严格掌握研究对象的诊断、入选、排除标准 研究对象的配合 多种对照 提高应答率，减少失访（失访率20%）7信息偏倚的
9、控制 严格的质量控制 诊断、测量方法要统一 盲法的应用 尽量采用客观指标 正确整理和分析8混杂偏倚的控制 研究设计阶段 1. 随机化2. 匹配 3. 限制 指针对某些潜在的混杂变量, 对研究对象的入选条件加以限制 资料分析阶段 4. 分层分析 5. 多因素分析临床疗效评价研究1 新药临床评价：指任何在人体（病人或健康志愿者）进行药品的系统性研究，以证实或揭示试验用药品的作用、不良反应/或试验用药品的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验用药品的疗效与安全性2 新药临床试验的内容： （一）期临床试验：初步的临床药理学及人体安全性评价试验。目的：观察人体对于新药的耐受程度和药代动力学，为制定给药方
10、案提供依据 （二）期临床试验：探索 治疗作用初步评价阶段 目的:探索药物治疗作用，初步评价药物对目标适应症的治疗作用和安全，为II期临床试验研究设计和给药剂量方案的确定提供依据 （三） 期临床试验验证 对新药的治疗作用与安全性进行确认的阶段目的：进一步验证药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性，评价利益与风险关系，为药物注册申请获得批准提供充分的依据，为完成药品的使用说明书提供所需要的信息 （四）期临床试验扩大应用 新药上市后由申请人自主进行的应用研究阶段 目的：考察在广泛使用条件下的药物的疗效和不良反应，评价在普通或特殊人群中使用的利益与风险关系，改进给药剂3药物不良反应：在常用剂量下，由于
11、药物或药物相互作用而发生的与治疗目的无关的意外的有害反应4临床疗效评价研究的重要性临床治疗本身的复杂性 许多疾病产生的机理并未完全了解，多病因共同作用；治疗措施本身可以对人体产生多方面的作用；人体疾病的复杂性：轻重、病程、并发症、药物间的作用；避免下结论时的主观性 5临床疗效评价的内容 新药临床评价临床试验设计临床试验实施非随机对照临 床试验6临床试验设计 临床试验：运用随机分配的原则将试验对象（患者）分为实验组和对照组，分别给予治疗措施和对照措施或安慰剂，经过一段时间后评价措施的效果与价值的一种前瞻性研究7三要素： 受试对象 处理因素 实验效应8临床试验的设计原则：随机 对照 盲法 重复9.
12、非随机对照临床试验：（一）病例报告（二）病例分析（三）非随机同期对照研究（四）自身前后对照研究（五）交叉对照研究 （六）历史性对照研究 （七）序贯试验Evidence Based Medicine EBM遵循科学依据的医学1.循证医学的主要内容：医学决策的制定 (1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息(2)决策的分析(3)成本-效果分析 医学信息的使用 (1)用先进手段进行高效检索(2)充分利用新的医学文献2.循证医学实践“ 五步骤 确定临床实践中需解决的疑难的问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据 临床实践3.系统综述（systematic review）针对某个
13、主题进行的二次研究在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行 综述过程依照一定的标准化方法 是循证决策的良好依据4.Cochrane 系统评价是Cochrane协作网协作者在Cochrane统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上5.Meta分析是在系统性综述时为了合并多个独立的研究结果，所使用的统计方法，可以将针对同一问题的，多个独立的研究结果进行定量分析6.系统评价与Meta分析的关系 系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析） 是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够
14、的相似性 Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法 包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价 如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价8. 系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值 回答原各研究未提出的问题8。系统综述步骤和方法 拟定研究 计划收集资料 根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估 提取信息，填写过录表，建立数据库 计算各独立研究的效应大小 异质性检验 敏感性分析 总结报告9偏倚的种类 发表偏倚（publication bias） 定位偏倚（location biases） 引用偏倚（citation bias） 多次发表偏（multiplepublication bia
