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1、2021-072021-07血栓问题分为血栓性疾病和血栓相关性疾病。筛选和判断血栓高危人群，预防血栓形成；用溶栓和抗栓的方法实现和维持血管完全、持续通畅；降低近远期总死亡率和其他重要的心血管事件是血栓或血栓相关性疾病现代预防和治疗的核心，因此溶栓、抗栓溶栓、抗栓药物的实验室监测非常重要。药物的实验室监测非常重要。2精品课件监测的目的：监测的目的：1 1、调整剂量、调整剂量2 2、副作用出血，血栓、副作用出血，血栓3精品课件1 1 1 1、抗凝血酶、抗凝血酶、抗凝血酶、抗凝血酶ATATATAT2 2 2 2、Anti-XaAnti-XaAnti-XaAnti-Xa检测检测检测检测3 3 3 3、
2、HIT-Ab(PF4-H)HIT-Ab(PF4-H)HIT-Ab(PF4-H)HIT-Ab(PF4-H)4精品课件5精品课件什么是抗凝血酶？什么是抗凝血酶？抗凝血酶抗凝血酶antithrombin，AT曾称为抗曾称为抗凝血酶凝血酶和肝素辅因子和肝素辅因子，是一种单链糖是一种单链糖蛋白，属于蛋白，属于2球蛋白，其生理半衰期为球蛋白，其生理半衰期为17.526.5小时，它是血浆中重要的生理性抗凝小时，它是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子酶，如凝血酶、凝血因子a、a、a、a等。等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和是凝
3、血酶的主要抑制物，能中和血浆中血浆中2/3的凝血酶。的凝血酶。6精品课件AT与肝素的结合，是AT抗凝功能中的重要一环，在肝素存在下，AT的抗凝作用可以增加数千倍。在人体有生理意义的有3种亚型：AT-i、AT-、AT-，肝素主要通过加强AT-的活性而发挥间接抗凝作用，ATAT灭活丝氨酸蛋白酶活性的速度依赖于肝灭活丝氨酸蛋白酶活性的速度依赖于肝素，但灭活丝氨酸蛋白酶的量取决于素，但灭活丝氨酸蛋白酶的量取决于ATAT的活性。的活性。7精品课件抗凝血酶和肝素抗凝血酶和肝素Antithrombin&HeparinAntithrombin&Heparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a,a
4、,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X1000X10008精品课件肝素抵抗肝素抵抗 肝素是肝素是ATAT的辅因子，两者结合后，的辅因子，两者结合后，ATAT的生物效应灭活凝血酶的速率的生物效应灭活凝血酶的速率 可提高可提高1000200010002000倍，最终抑制倍，最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于ATAT的活性。的活性。有研究报道，当有研究报道，当ATAT的活性为的活性为70%70%时，肝素的时，肝素的作用约降低作用约降低65%65%；当；当ATAT的活性为的活性为50%50%时，肝时，肝素的作用只有原来的素的作用只有原来的1/51/5。说明当体内
5、。说明当体内ATAT活活性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。检测发现到明显影响。检测发现ATAT活性低于活性低于50%50%，肝，肝素效应与预期不符时，应考虑补充素效应与预期不符时，应考虑补充AT AT。9精品课件临床上临床上ATAT缺乏主要发生在：缺乏主要发生在：1、各类肝病患者2、肾病综合症3、大手术后，严重创伤4、重症感染5、长期使用肝素的病人6、DIC10精品课件实验室检测实验室检测 抗凝血酶活性抗凝血酶活性AT%检测。检测。正常值：正常值：80-130%11精品课件本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标APTT较正常对照组延
6、长1.52.5倍可取得最正确抗凝效果而出血风险最小国人适宜用到1.52.0倍APTT到达正常对照的1.5倍时称为肝素起效阈值13精品课件14精品课件5585PTT Therapeutic Range15精品课件5585Anti-Xa therapeutic RangeAPTT Therapeutic Range16精品课件5585Anti-Xa therapeutic RangePatient is sub-therapeuticPatient is therapeuticPatient is supra-therapeuticAPTT Therapeutic Range17精品课件APTT
7、优点优点1、价格廉价，快速，使用简单价格廉价，快速，使用简单2、用于用于UFH 缺点缺点1、APTT是常规过筛检测，所以是非特异性的，是常规过筛检测，所以是非特异性的，如对如对LA，增高的，增高的F VIII,纤维蛋白原，因子抑纤维蛋白原，因子抑制物敏感制物敏感2、不同厂家的、不同厂家的APTT对肝素有不同的反响率对肝素有不同的反响率3、需要建立和抗、需要建立和抗Xa的对应关系来建立治疗范的对应关系来建立治疗范围围4、只适用于普通肝素，不适用于低分子肝素。、只适用于普通肝素，不适用于低分子肝素。18精品课件1、UFH的药代动力学与药效学均不稳定。以皮下注射为例，UFH注入皮下后很大一局部被皮下
8、基质各种成分结合而破坏，进入血液后大局部又被血浆中各种蛋白分子结合掉，最终能到达有效抗凝效果的仅有30%左右，而且个体化程度较高。20精品课件2、UFH在体内的代谢去除主要通过二种机制，首先大量UFH分子片段与巨噬细胞和内皮细胞结合而被去除，余下局部主要通过肾脏去除，因此UFH是通过饱和与非饱和两种机制被去除的，个体差异较大，临床应用必须进行监测。21精品课件 UFHUFH虽然有着很强的抗凝效果，但又有许多难以克服的缺陷，包括药代动力学不稳定，个体抗凝效果差异大，有药代动力学不稳定，个体抗凝效果差异大，有药代动力学不稳定，个体抗凝效果差异大，有药代动力学不稳定，个体抗凝效果差异大，有较高的较高
9、的较高的较高的HITHITHITHIT和骨质疏松症的发生率和骨质疏松症的发生率和骨质疏松症的发生率和骨质疏松症的发生率等。LMWH虽然药代动力学和药效学相对稳定，但同样存在个体差异，是否需要抗凝监测以及如何进行抗凝监测近年来是否需要抗凝监测以及如何进行抗凝监测近年来是否需要抗凝监测以及如何进行抗凝监测近年来是否需要抗凝监测以及如何进行抗凝监测近年来已成为人们研究的热点。已成为人们研究的热点。已成为人们研究的热点。已成为人们研究的热点。23精品课件LMWH与UFH相比有许多优势：1、LMWH与血浆蛋白结合力下降，剂效关系较稳定；2、LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合率降低，细胞途径去除减少而主要从
10、肾脏排泄，半衰期延长；3、LMWH与血小板4因子的结合力低，肝素诱导的血小板减少症HIT的发生明显减少；4、LMWH与成骨细胞结合减少，破骨细胞激活的时机降低，骨质疏松症的发生减少。24精品课件在许多情况下，临床应用LMWH可能并不需要常规监测，先前进行的许多大型临床试验似乎也证实了该点，不进行抗凝监测的LMWH与通过APTT监测调整剂量的UFH相比，两者有着相似的临床疗效和平安性。25精品课件但是，这些大型临床试验所入选的是经过严格挑选的病人，把体重过高或过低、严重肾功能不全、儿童、婴幼儿、孕妇、有出血倾向等患者排除在外，而正是这些患者应用常规剂量LMWH的有较高的出血风险，大型临床试验结果
11、并不能推广到所有人群。在临床实践中有许多患者需要进行剂量的调整，但是如果没有方便的LMWH监测手段，药物剂量调整那么失去了参考依据而变得很盲目。26精品课件1、严重肾衰患者，以防药物蓄积及药物过量2、难于确定LMWH剂量时，如肾衰、肥胖、妊娠、婴幼儿，可通过检测抗a活性，提供剂量参考3、有意外出血时，抗a活性检测可提供鉴别线索。27精品课件需要监测的患者1、具有出血、血栓问题，剂量较大2、大手术前需要确认剩余药量3、致命性出血，需要及时翻转抗凝剂4、肾功能不全在肾脏外排5、肝功能不全在肝脏转化6、加用其他药物增加/减少抗凝效果7、高龄患者血栓、出血风险都大28精品课件发色底物法抗发色底物法抗发
12、色底物法抗发色底物法抗-Xa-Xa-Xa-Xa检测：检测：检测：检测：2929精品课件Anti-XaAnti-Xa检测的特点：检测的特点：针对肝素直接、准确；且检测结果的均针对肝素直接、准确；且检测结果的均一性远好于一性远好于APTTAPTT，能可靠地反映治疗范围；，能可靠地反映治疗范围；也可用于低分子肝素的监测。有文献报道，也可用于低分子肝素的监测。有文献报道，针对针对VTEVTE的治疗，应用的治疗，应用APTTAPTT监测监测2424小时内治疗小时内治疗浓度的达标率只有浓度的达标率只有57%57%，而依靠肝素监测者的，而依靠肝素监测者的达标率为达标率为87%87%。另有研究发现，依靠。另有
13、研究发现，依靠APTTAPTT监测，监测，血栓复发血栓复发/出血事件分别是出血事件分别是6.1%/6.1%,6.1%/6.1%,而肝素而肝素监测的那么为监测的那么为1.5%/4.6%1.5%/4.6%。30精品课件APTTAPTT与肝素定量检测的结果并不总是相符的。因与肝素定量检测的结果并不总是相符的。因此，对二者的结果应该综合分析：此，对二者的结果应该综合分析：1 1在炎症时，可以因为因子在炎症时，可以因为因子及纤维蛋白的升及纤维蛋白的升高而抵消肝素所导致的高而抵消肝素所导致的APTTAPTT延长；延长；2 2ATAT缺乏时，肝素的抗凝作用不能很好发挥，缺乏时，肝素的抗凝作用不能很好发挥，导
14、致导致APTTAPTT延长不明显；延长不明显；3 3在某些凝血障碍的情况下，可有在某些凝血障碍的情况下，可有APTTAPTT明显延明显延长，但肝素含量却很低。可见于循环抗凝物质存长，但肝素含量却很低。可见于循环抗凝物质存在，或凝血因子缺乏等。在，或凝血因子缺乏等。4 4肝移植或切除、过敏性休克、肝移植或切除、过敏性休克、DICDIC低凝期等，低凝期等，患者的自身肝素含量会增加。患者的自身肝素含量会增加。31精品课件 抗因子抗因子抗因子抗因子aaaa活性测定因子活性测定因子活性测定因子活性测定因子aaaa抑制试验：抑制试验：抑制试验：抑制试验：LMWH LMWH LMWH LMWH用于预防血栓形
15、成，首次给药后用于预防血栓形成，首次给药后用于预防血栓形成，首次给药后用于预防血栓形成，首次给药后3 3 3 34h4h4h4h时，其血时，其血时，其血时，其血浆浓度可以选择在浆浓度可以选择在浆浓度可以选择在浆浓度可以选择在 0.2 0.2 0.2 0.20.40.40.40.4抗因子抗因子抗因子抗因子aaaa单位单位单位单位/ml/ml/ml/ml；用于血；用于血；用于血；用于血栓性疾病治疗时，栓性疾病治疗时，栓性疾病治疗时，栓性疾病治疗时，LMWHLMWHLMWHLMWH的血浆浓度应维持在的血浆浓度应维持在的血浆浓度应维持在的血浆浓度应维持在0.50.50.50.51.01.01.01.0
16、抗因抗因抗因抗因子子子子aaaa单位单位单位单位/ml/ml/ml/ml较为适宜。较为适宜。较为适宜。较为适宜。注：摘自注：摘自注：摘自注：摘自?第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准断参考标准断参考标准断参考标准?3232精品课件1、针对肝素抵抗患者，对抗a的监测会优于APTT。肝素抵抗机制包括：AT缺乏；肝素的去除增加；肝素结合蛋白升高；因子水平和纤维蛋白原浓度升高，结果导致肝素抗凝效果解离。2、在肝素治疗的最初阶段，AT活性会暂时下降20%-30%。抗凝效果往往受到AT缺乏的影响，而与肝素的治疗剂量无关。3、机体主要通过肾脏去除低分子量肝素。任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的去除率，增加血中低分子肝素含量。33精品课件三、肝素诱导的血小板减少症三、肝素诱导的血小板减少症(HIT)(HIT)34肝素目前是临床上应用最广泛的抗凝药物之一，肝素诱导的血小板减少症(HIT)是肝素治疗中的常见不良反响并发症。美国每年有一千余万人因肢体或肺部血栓、
