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1、Nursingshiftsystem讲授人：临 床 护 理 知 识 系 列 课 程流行性出血热患者的护理案例导入患者，女，35岁，因“畏寒、发热伴头痛、腰痛2天”入院。患者入院前3天曾野外住宿旅游，2天前突起畏寒、发热，伴有剧烈头痛、腰痛、眼眶痛、恶心呕吐、腹痛、腹泻等。查体：T39.5，P100次/分，R26次/分，BP100/70mmHg，颈部、颜面、上胸部及结膜充血，呈“酒醉貌”，腋下、胸背部有搔抓样出血，心肺（-）。辅助检查：白细胞计数9.5109/L，中性粒细胞79%，尿蛋白（+）。请问：1.患者可能的医疗诊断是什么？2.患者目前主要的护理问题有哪些？流行性出血热（epidemich
2、emorrhagicdisease）又称肾综合征出血热，是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病。临床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现，典型病程呈5期经过。本病广泛流行于亚欧等地，我国为高发区。PART.01【病原学及发病机制】1.病原学汉坦病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属RNA病毒，呈球形或卵圆形。病毒至少有16个血清型，我国流行的类型主要为型汉坦病毒（野鼠型）和型汉城病毒（家鼠型）。汉坦病毒抵抗力弱，对热和酸敏感，高于37和pH5.0均易被灭活，脂溶剂如乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等可使其灭活，对一般消毒剂及紫外线亦敏感。2.发病机制病毒主要作用于血管内皮细胞，引起血管壁通透性及脆性增加，血浆外
3、渗，导致组织水肿、出血等。此外，病毒侵入人体，引起机体免疫应答反应，释放各种细胞因子等，所产生的免疫应答有清除病原和保护机体的作用，若反应过强又会引起机体组织的损伤。其中型变态反应被认为是本病发生血管、肾脏及其他病理损害的主要原因，其次为型变态反应（速发型变态反应）、自身免疫。PART.02【流行病学】1.传染源许多脊柱动物能自然感染汉坦病毒，我国主要宿主和传染源是褐家鼠、黑线姬鼠，林区则主要是以大林姬鼠为主。带病毒的动物可经粪、尿及唾液排病毒。患者早期的血液和尿液中可携带病毒，但不是主要传染源。2.传播途径本病可通过多种途径传播。（1）呼吸道传播空气被病鼠排泄物污染后，经呼吸道吸入而感染。（
4、2）消化道传播进食被病鼠排泄物污染后的食物，经消化道感染。（3）接触传播被鼠咬伤或破损的伤口接触病鼠的血液或排泄物而感染。（4）母婴传播孕妇感染后经胎盘感染胎儿。（5）虫媒传播寄生于鼠类的革螨或恙螨可能通过吸血传播本病。3.易感人群普遍易感，感染后可获终身免疫力，各型之间有交叉免疫。4.流行特征主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲，我国是重疫区。本病一年四季均可发病，但有明显的高峰季节。黑线姬鼠传播者以11月至次年1月为发病高峰，57月为小高峰；褐家鼠传播者以35月为高峰；林区姬鼠传播者流行高峰在夏季。本病发病以男性青壮年农民和工人居多，与传染源接触机会越多，越容易发病。PART.03【护理评估】
5、（一）健康史了解患者有无被鼠类咬伤史；有无与流行性出血热患者接触史；了解患者发病后有无发热、头痛、腰痛、眼眶痛等症状及发病后的诊疗经过等。（二）身体状况本病潜伏期为446天，一般714天。典型病例有5期经过。1.发热期主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。（1）发热起病急，体温在3940，稽留热多见，热程在37天。一般体温越高，热程越长，病情会越重。（2）全身中毒症状主要表现为全身酸痛和“三痛症”（包括头痛、腰痛、眼眶痛），多数患者有消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。重症患者可出现嗜睡、躁动不安、谵妄等神经精神症状。（3）毛细血管损伤主要为皮肤黏膜充血、出血和渗出水肿的
6、表现。皮肤充血多见于面、颈、上胸部而呈现“酒醉貌”（也称三红征）；皮肤出血常见于腋下及胸背部，多呈条索状或挠抓样，早期软腭黏膜可有瘀点，眼结膜呈片状出血，少数患者有鼻出血、咯血、血尿或黑便；渗出水肿主要表现为皮下水肿、球结膜水肿或胸腹腔积液。（4）肾损害主要表现为蛋白尿和管型尿。2.低血压休克期在病程的46天，多数患者在发热期末或热退同时出现血压下降。本期显著的特点是热退而其他症状如全身症状、出血倾向、胃肠道症状等加重，开始可表现为面色潮红、四肢温暖，随后转为面色苍白、口唇青紫、四肢厥冷、脉搏细速、尿少等。若未有效控制，长期组织灌注不良，则可发生弥散性血管内凝血（DIC）、脑水肿、急性呼吸窘迫
7、综合征（ARDS）和急性肾衰竭等。3.少尿期一般在病程的58天，持续25天。多数患者随低血压休克期发展而来，也可与休克期重叠发生或由发热期越期进入少尿期。本期主要表现为尿毒症、代谢性酸中毒、水及电解质紊乱、高血容量综合征：少尿、无尿是本期的主要特征。尿毒症：代谢性酸中毒：呼吸加快或Kussmaul呼吸。水及电解质紊乱：出血倾向：高血容量综合征：4.多尿期大多在病程914天，根据尿量和氮质血症的情况大致可分为三期。移行期：尿量由每天500mL增至2000mL，而尿素氮和肌酐反而上升，症状仍严重。多尿早期：每天尿量升至2000mL以上，氮质血症未见改善，症状仍重。多尿后期：每天尿量超过3000mL
8、，氮质血症有所好转，精神、食欲渐恢复。应警惕脱水、继发性休克及电解质紊乱的发生。本期持续12周。5.恢复期在病程第34周后，尿量逐渐减少至2000mL以下，精神、食欲渐正常，大概在13个月完全恢复。6.并发症可并发内脏出血、肺水肿、脑水肿、ARDS、脑膜炎及继发感染等。（三）心理、社会状况询问患者对疾病的认识情况，家庭的经济情况等；询问患者有无因为病情的变化或担心疾病的预后而产生焦虑、恐惧等心理反应。（四）辅助检查1.血常规检查2.尿常规检查3.血液生化检查4.血清学检查5.病原学检查1.血常规检查白细胞计数可升高，达（1530）109/L，早期以中性粒细胞升高为主，34天后以淋巴细胞升高为主
9、，同时出现异型淋巴细胞、血小板减少。2.尿常规检查大量蛋白尿为本病的主要特征之一，病程第2天即可出现，病程第46天尿蛋白常达（+）（+）。部分患者尿中可出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。镜检可见红细胞、白细胞、管型和融合细胞。3.血液生化检查血尿素氮、肌酐多升高，发热期有呼吸性碱中毒，休克期、少尿期则以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙降低；血钾在发热期、休克期水平偏低，少尿期回升，多尿期又降低。4.血清学检查间接免疫荧光法或酶联免疫吸附试验检测特异性抗体，特异性IgM阳性或IgG大于140有诊断意义。5.病原学检查早期患者的血清、外周血细胞及尿沉渣细胞中可检出病毒。PART.04【常见护
10、理诊断/问题】1.体温过高与汉坦病毒感染有关。2.组织灌注量改变与血管壁损伤致血浆大量外渗有关。3.体液过多与肾损害有关。4.皮肤完整性受损与血管壁损伤造成出血有关。5.焦虑与病情较重及缺乏疾病有关知识有关。6.潜在并发症出血、肺水肿、ARDS、脑膜炎及继发感染等。PART.05【护理措施】（一）一般护理1.消毒与隔离2.休息与活动3.饮食1.消毒与隔离急性期传染性较强，应采取呼吸道隔离、接触隔离、消化道隔离等至急性症状消失。接触患者戴口罩，被患者血液、排泄物污染过的物品及环境应及时消毒。2.休息与活动症状明显或有并发症者，发病后即应绝对卧床休息，且不宜搬动，以免加重组织脏器出血。恢复期患者注
11、意休息，逐步增加活动量。3.饮食发热期给予高热量、高维生素、清淡易消化的流质或半流质饮食，如糖水、米汤、鱼汤等，少量多餐，适当补充液体量；少尿期给予高糖、高维生素、低钾、低钠、低蛋白饮食，限制饮水；多尿期应补充足量的液体及钾盐，患者应多食用含钾丰富的食物，如香蕉、橘子等。消化道出血患者应禁食。（二）病情观察观察生命体征及意识状态；观察充血、出血及渗出的表现，有无“三红”“三痛”的表现，有无呕血、便血、腹水及肺水肿等表现；严格记录24小时出入液量，观察尿量、颜色、性状及尿蛋白的变化；有无厌食、恶心、呕吐等尿毒症症状，监测血尿素氮、肌酐、电解质和酸碱平衡等血生化检查结果。（三）对症护理1.高热2.
12、休克3.急性肾衰竭4.皮肤黏膜护理1.高热以物理降温为主，如使用冰袋、冰帽等冷敷，但禁用乙醇及温水擦浴，以免加剧皮肤损伤。忌用强效退热药，防止大量出汗促使患者提前进入休克期。2.休克患者进入休克期即应取平卧位或中凹卧位，专人护理，减少搬动，吸氧。迅速建立静脉通道，遵医嘱准确、迅速输入液体扩充血容量，以平衡盐溶液为主，力争4小时内稳定血压；纠正代谢性酸中毒；血压过低时遵医嘱用多巴胺等血管活性药；输液过程中密切观察血压变化，避免补液过多、过快诱发心衰、肺水肿等。密切观察生命体征、尿量、神志，记录24小时出入液量。3.急性肾衰竭补液本着量出为入、宁少勿多的原则，每天进水量应为前一天液体排出量加500
13、mL，以口服补液为主，静脉补液时应控制输液速度。减少循环血量，如采取利尿、导泻或透析疗法等治疗。利尿、导泻治疗时，观察用药后反应，协助患者排尿、排便，观察二便的颜色，准确记录24小时出入液量。出现高血容量综合征，立即减慢或停止输液，使患者保持坐位或半坐位，双下肢下垂，同时报告医生。4.皮肤黏膜护理保持床铺清洁、干燥、平整，以减少皮肤的不良刺激；衣服应宽松、柔软，出汗较多时应及时更换；更换体位时避免采用拖、拉、拽等动作，以免损伤皮肤；做好口腔护理，保持口腔黏膜的清洁、湿润，及时清除口腔分泌物及痰液；保持会阴部清洁；对留置导尿管者，应严格无菌操作，定时冲洗膀胱，防止上行感染。（四）治疗护理1.治疗
14、要点2.用药护理1.治疗要点综合治疗中防治休克、出血、肾衰竭等是治疗本病的关键。在治疗过程中坚持“三早一就”，即早发现、早诊断、早治疗和就近治疗。（1）发热期在发病4天内应用利巴韦林抗病毒治疗，连用35天。可用芦丁、维生素C等降低血管通透性，减轻外渗与水肿。高热予物理降温，忌用强烈发汗退热药，以防大量出汗而进一步丧失血容量，中毒症状重者可予激素等对症治疗。适当应用低分子右旋糖酐或丹参，可降低血液黏稠度，预防DIC；必要时使用肝素。（2）低血压休克期补充血容量：遵循早期、快速和适量的原则。常用液体有平衡盐溶液、低分子右旋糖酐、血浆及白蛋白等。纠正酸中毒：可给予5%碳酸氢钠溶液，具有纠酸扩容的作用
15、。使用强心剂：对于血容量已补足、心率仍140次/分以上者，可静脉给予毒毛花苷K。改善微循环：应用多巴胺等血管活性药物。（3）少尿期控制入量：遵循量出为入、宁少勿多的原则。前一天的排出量加上500mL即为每天补液量，维持电解质、酸碱平衡。利尿和导泻：可给予呋塞米等利尿剂，应用硫酸镁、中药大黄等导泻。透析疗法：适用于明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征的患者。（4）多尿期维持水、电解质平衡和防治继发感染，是本期治疗的重点。（5）恢复期加强营养，适当休息，应逐步增加活动量。2.用药护理遵医嘱及时用药，高热患者需药物降温时忌用大剂量退热剂；使用利尿剂和导泻药时，要注意用药后效果及不良反应，记录二便的改
16、变。（五）心理护理本病病情较重、病程长、死亡率高，患者及家属易产生焦虑、恐惧等心理反应。在护理过程中，应加强与患者的交流沟通，及时了解患者的情绪变化，鼓励其表达自己的感受，对患者关心的问题给予耐心解释，解除思想顾虑。PART.06【健康指导】1.预防指导（1）控制传染源（2）切断传播途径（3）保护易感人群（1）控制传染源加强社区宣传，防鼠、灭鼠是预防本病最基本的措施；急性期患者应隔离治疗。（2）切断传播途径注意个人、饮食及环境卫生，防止鼠类排泄物污染食物，不用手接触鼠类及其排泄物。进入疫区或野外的工作人员应按要求戴口罩，穿“五紧”服，系好领口、袖口等，并避免被鼠咬伤；接触患者应穿隔离衣，戴手套、口罩及帽子，处理污物、利器时注意做好个人防护，防止污染或刺伤。（3）保护易感人群对开荒、野营等高危人群注射沙鼠肾细胞疫苗，提高特异性免疫力，可获得较好的预防效果。2.疾病知识指导普及肾综合征出血热有关知识；对患者及家属讲解本病的原因、临床表现和诊治方法；如有鼠类或其他宿主动物接触史，出现发热及特征性“三红”“三痛”等表现，应及时到医院就诊。3.出院指导由于肾功能完全恢复需要较长时间，患者出院后仍
