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1、脊髓炎的康复指南【概述】(一) 定义1、脊髓炎是指各种感染或变态反应所引起的脊髓炎症，是 儿科最常见的非创伤性脊髓损伤原因之一。根据炎症涉及部位可 分为(1)脊髓前角灰质炎(2)横贯性脊髓炎(3)上升性脊髓炎(4)播散 性脊髓炎(5)脊膜脊髓炎(6)脊膜脊神经根炎。按病因分类可分为(1) 感染后和预防接种后脊髓炎(2)病毒性脊髓炎(3)细菌或螺旋体性 脊髓炎真菌性脊髓炎(5)寄生虫性脊髓炎(6)原因不明的脊髓 炎。依起病形式分类可以分为急性(1周内病情达峰值)、亚急性 (26周)和慢性(超过6周)脊髓炎。脊髓炎的典型表现是截瘫，也 是脊髓炎康复治疗的重点。2、截瘫是指脊髓横断性损害造成的两侧损
2、害平面以下神经 功能丧失，所导致的一系列综合征，包括运动、感觉、植物神经 功能紊乱、二便控制等。脊髓损伤可以是完全横贯性的，也可以 是不完全的，加上损伤平面不同，所以临床上的表现和愈后也有 很大不同。(二) 截瘫的分级A：完全损伤，鞍区无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤，脊髓损伤平面以下至鞍区，无运动功能而 有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，但一 半以上关键肌的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，且一 半以上关键肌的肌力大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。运动障碍特点：受损平面以下运动功能障碍在急性期呈弛缓 性瘫痪，可持续
3、6周以上或更长时间，然后进入痉挛期，但L1 椎体下缘的损伤不会出现痉挛，表现为肌张力低下，肌肉萎缩。（三）脊髓损伤的主要功能障碍1、瘫痪：胸和腰的损伤导致下肢瘫痪，颈可导致四肢瘫痪。2、感觉障碍：瘫痪肢体通常伴有相应的感觉障碍或丧失。3、大小便失禁：便秘或小便失禁十分常见，也常有排尿困 难。4、疼痛：不少患者出现损伤部位以下的疼痛。5、肌肉痉挛：腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛、疼痛。6、压疮（褥疮）：是最常见的脊髓损伤并发证，导致感染等。7、心理障碍：有不同程度的心理障碍，加重病情。8、其它：感染、自主神经调节障碍、异位骨化、呼吸困难 等。（四）其他相关定义（1）四肢瘫:指颈椎管内脊髓神经组
4、织受损而导致四肢运动和 感觉的损害和丧失，如上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。（2）截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段不包括颈段）椎管内脊髓 损伤之后，造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失。（3）神经平面:指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低 脊髓节段。（4）感觉平面：身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。（5）运动平面：身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段， 脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道，是把大脑的命令传递到 人身体各个部分的关键环节。【脊髓炎康复评定】（一）评定内容1、功能评价，即临床与康复的评定。根据美国脊髓损伤委 员会的脊髓损伤神经功能分类标准（简称ASIA标准）进行，它分
5、运动水平和感觉水平：1）、运动水平：也叫运动指数评分，在人体左右各有10组 关键肌，总分100分，根据肌力评价，MTT的评分方法05级。 这个评分具有较高的现实效度和预测效度。2）、感觉水平：也叫感觉指数评分，它有28个感觉位点来 确定正常感觉功能的最低脊髓节段。正常的，通过痛觉、轻触觉 评分为2分；异常的，是减退或过敏，评1分；消失的是0分。2、心肺功能评定，各种康复训练对心脏常是一种负荷，进 行前应对心功能进行评定。可采用下面两种方法：1）、脉搏检查 法2）、自觉劳累程度分级3、日常生活活动能力的评定，截瘫患者可采取改良的巴氏指 数测定，四肢瘫患者可采用四肢瘫功能指数法。4、心理障碍评定，
6、脊髓炎炎后常会办法不同程度心理反应 的改变和情绪变化，需进行情绪测验。常用的方法为汉密顿焦虑 测验和汉密顿抑郁测验。(二)脊髓截段段和皮肤感觉系的关系需要了解脊髓损伤平面与运动的关系，脊髓截段段和皮肤感 觉系的关系，以便准确地进行运动感觉评定。(1) C1C3，头的运动肌，它的运动是转头运动；(2) C4主要是膈肌，管呼吸，假如呼吸有障碍，就说明颈4 有问题。还有斜方肌，耸肩；(3) C5是三角肌，让病人做一个外展上臂的动作，如果能， 颈5没有问题。让他屈一下肘，那是肱二头肌，能屈肘没问题；(4) 假如能伸腕，说明颈6没问题；(5) 假如能伸肘，说明颈7没问题；(6) 中指屈一下，能屈，则颈8
7、没问题。(7) 胸1，主要是握拳，能握拳胸1没问题，胸以下的胸2、胸3、胸4，那就相应地对它的内接；(8) 腰2,就看它能不能屈髋，能屈髋，腰2没问题；(9) 能伸膝，则腰3没问题；(10) 能做踝背屈的动作；腰4没问题；(11) 能做拇长伸肌，伸拇指，腰5没问题；(12) 能做一个肘屈的动作，说明骶1没问题，骶1以下即马 尾。如下图所示，损伤平面和相应的代表性肌肉及其能产生的运动。|_|】蜿用1；跚眦皆徊叮愀帅嫌忧们购 | 史（501 IIOO重庆医科大学附属儿童医院康复中心脊慵损伤评估表辫:娜粮脸号:缅IW恤墉(中艇孀节麟眦申.帷Ii：戡州聊肉隅?：翅钏獭N撼旄4：瞄帮榭拗园5；椭部助械*
8、r口口，口雅船 催有甘IIDQ= 毓船岐商协Ittl (56) (5fi) I知i. i * 吉赠好 就I 航毓稀审弱亡亡牖正瓢蝴旨赫W 云训 01股翼:正河瓣捋踊蟾备洋绑殴第BSE国训 口口图1-33脊髓损伤评估表可以根据几个动作，很明确地确定损伤部位。人的感觉跟运动是相差节段的。有几个关键点： 颈2到颈3,主要是在枕 部和颈部区域；颈4是在肩胛部； 颈5到颈7在手、前臂、 上臂桡侧； 颈8到胸2,手是在前臂和上臂的尺侧；胸4 到胸5,跟乳头水平齐；胸7,肋弓的水平；胸10，脐的 水平；腰1到腰5是下肢的前后面，骶4到骶5,是会阴、 肛门周围。【脊髓炎患儿康复指导规范】脊髓炎病情稳定在10天
9、左右床边的早期治疗应该更早进 行。早期治疗可以有效地避免合并症，例如压疮、肺炎、泌尿系 统感染等。也可以有效地改善患者的心态。脊髓损伤恢复潜力大。早期恢复的过程在数天到6个月内； 其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。出现远端肢体 的早期活动，例如脚趾的主动活动，往往预示良好的恢复潜力。 痉挛的运动对预后没有价值。瘫痪部位有感觉者，运动功能恢复 的机会较大。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过50%。 积极功能锻炼为1%的希望而做出100%的努力。即使病史很长， 但只要经过康复训练，就一定有巨大的潜力。【脊髓炎康复治疗的具体内容】1、物理治疗：包括肌力训练，平衡训练和协调训练；体位
10、和转移训练；减重、减负重训练；站立和步行训练、轮椅训练； 理疗、肌电生物反馈治疗等等。2、作业治疗：包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训 练等。3、矫形器的应用：包括踝足矫形器、膝踝足矫形器等等， 还有上肢矫形器。4、心理治疗：包括一些心理疏导，还有生物反馈治疗。【不同时期脊髓炎康复治疗内容】（一）急性不稳定期（起病后4周）各类型脊髓炎的康复都包括如下内容：1. 呼吸功能训练包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸（颈段损伤）训练；体位 排痰训练和胸廓被动运动训练。每日2次，适度压迫胸骨使肋骨 活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连。有肋骨骨折等胸部损伤者 禁用。2. 膀胱功能训练在急救阶段，因难以控
11、制入量，多应用留置尿管。在停止静 脉补液之后，应开始间歇导尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿 训练。3. 全身关节训练（良好的肢位摆放）颈椎不稳定者肩关节外展不应超过90，胸腰椎不稳定者髋 关节屈曲不宜超过90，超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二 次损伤。当患者处于卧床期或颈椎牵引时，在医生未下处方前不 得进行脊拄的旋转、屈曲、伸展等运动。4. 肌力增强训练原则上所有能主动运动并且不影响骨折稳定性的肌肉都应当 运动，使急性期不发生肌肉萎缩或肌力下降。5. 血液循环、自主神经功能适应性训练包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训 练。6. 心理康复应给伤员以温暖，鼓励他们克服依赖心理
12、，完成各种训练任 务，早日达到康复的目标。鼓励伤员将喜、怒、哀、乐表现出来， 让他们内心深处的痛苦得以宣泄，从而帮助他们很好地完成康复 治疗。7. 预防深静脉血栓、压疮的训练和处理2小时间隔轴向翻身等。（二）急性稳定期（412周左右）在此时期，持续上述训练的基础上，增加以下内容：1.四肢瘫可以做一些站立训练，通过电动的起立床、辅助器具或者治 疗师对他进行帮助完成体位的变换或者移动；日常生活活动能力 的训练，如洗漱、进食；脊椎的训练，就要考虑用一些颈围，避 免颈部过度活动；膀胱训练可以做一些清洁导尿，定时定量饮水 和定时排尿；反射性膀胱训练。2.截瘫在四肢瘫训练项目基础上增加辅助站立和残存肌力训
13、练，日 常生活活动训练。对于脊柱稳定性良好，或者增加坚强的外固定， 并在严密监护的情况下，可以由有经验的治疗师指导患者开始借 助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等进行步 行训练。图1-34截瘫患者的辅助站立设施（三）慢性期（12周以后）各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上，加强步 行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练，加强心理康复， 以及以回归家庭、回归社会为目的的各种教育、培训。另外， 康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体评估下，由物理 治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与矫形器师等协调完成。 并定期召开工作组会诊，评估疗效，微调康复内容。没有专业人 员条件
14、时可转到具备条件的医疗机构或暂时由医务人员经专业 人员指导后进行。急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。 慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的，强度、内容因人而异。【康复护理内容】1、皮肤护理 每日检查压疮（褥疮）的好发部位。 卧床患者2小时间隔轴向翻身。2、泌尿系统护理 留置尿管时保持尿管通畅。注意定时夹闭和开放导尿管。 每日饮水量10002000ml，24小时尿量控制在1000ml2000ml左右。重症抢救期间尿量可以有所增加。3、排便护理 一般保持12天排便一次。养成定时排便的习惯。 如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，诱发 压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净，涂抹防护油。4、高
15、热护理由于体温调节障碍导致的体温升高，可使用物理降温的方法， 减少盖被，温水擦浴（擦四肢、腋窝、腹股沟）、冰袋（前额、颈两 侧）、风扇等降温，如高热不退应使用退热药。如果是感染性高 热，则应该使用足量敏感抗菌素。5、自主神经功能紊乱护理颈髓损伤致四肢瘫痪的患者，可突然出现头痛、大汗、憋气、 皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等表现，称为自主神经反 射亢进，可因损伤部位以下不良刺激（如膀胱充盈、压疮、肌肉 痉挛、便秘）引起。以上症状出现时，立即采取头高位，并尽快 排除诱因。检查膀胱是否充盈，有留置尿管的伤员检查尿管是否 通畅。如患者因为便秘不能排出大便，应立即协助排便。如不能 缓解，可酌情给患者使用降压药。6. 体位性低血压的护理 早期开展抬高床头训练，角度从小逐渐加大到90，坐90 能坚持1小时后，可乘坐轮椅。 下床前戴好腰围，穿弹力袜。 患者乘坐轮椅时，如出现低血压症状，立即将轮椅前轮跷 起，使患者处于近似半卧位或平卧位，待患者症状缓解后，将轮 椅放平。如不能缓解，立即将患者平放床上。对
