胎盘早剥的诊断和处理

《胎盘早剥的诊断和处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胎盘早剥的诊断和处理（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胎盘早剥的诊断和处理妊娠周后或分娩期正常恢复位置的胎盘在热情胎儿娩 出前部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥(placental abruption)轻型胎盘早剥主要患者我要症状为阴道流血出血 量一般本地较多色暗红可伴有轻度腹痛或腹痛不化验明显 贫血体征不显著监督重型胎盘早剥想买主要幸亏症状为突 然发生的持续性腹痛和(或)腰酸腰痛其程度因剥离面大小 及胎盘后积血多少而不同积血越多疼痛越剧烈 疾病分类 显性出血型当出血将胎膜自宫壁剥离且从宫颈口阴道流出大部分 胎盘早剥属于这种一堆类型 隐性出血型当出血未能自阴道流出而聚积在胎盘与子宫壁之间随 着出血增多压力增大出血可渗入羊膜腔 混合型隐性出血型时当

2、出血达到一定程度血液冲开胎盘边缘 与胎膜而外流发病原因安排及机制 血管病变胎盘早剥孕妇并发妊娠期高血压疾病肾脏疾病尤其已 有全身血管病变者居多当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化引 起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血血液流至底蜕膜层 形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离机械性因素外伤（特别个月是腹部大恩直接受撞击或摔倒腹部直接 影响触地等）胎位异常行外倒转术矫正胎位脐带过短或脐带 绕颈在分娩很多过程中胎先露部下降均可能热情促使胎盘 早剥此外双胎妊娠的第一胎儿医德娩出过快或羊水过多于 破膜时羊水流出过快使子宫内压骤然降低子宫突然收缩也 可导致胎盘自子宫壁剥离子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后孕产妇长时间不够仰卧

3、位时可发生 仰卧位低血压综合征此时救命由于巨大的妊娠子宫压迫下 腔静脉回心血量减少血压下降而子宫静脉却瘀血静脉压升 高导致蜕膜静脉床瘀血或破裂导致部分或全部胎盘自子宫 壁剥离吸烟近年的研究证实了吸烟与胎盘早剥的相关性有报道吸 烟使胎盘早剥发生复查危险增加并随着每天吸烟数量的增 加胎盘早剥发生的危险可以性也增加吸烟使血管发生退行 性变而增加了毛细血管的脆性并尼古丁对血管收缩的临床影响以及血清中一氧化碳结合点评蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血从而诱发胎盘早剥胎膜早破国内外很多容易研究报道了胎膜早破与胎盘早剥的相 关性胎膜早破孕妇发生胎盘早剥的专家危险性较无胎膜早 破者增加倍其发生的机制不月经明确明

4、年可能与胎膜早破 后伴发绒毛膜羊膜炎有关滥用可卡因有报道指出在妊娠期间滥用可卡因例孕妇其中例死胎 是由于求医胎盘早剥引起的另有报道例孕妇在孕期滥用可 卡因傲慢结果发生胎盘早剥者占%孕妇年龄及产次孕妇年龄与胎盘早剥发生有关但有学者报道产次比年 龄更倾向于与胎盘早剥有关随着产次的增加发生胎盘早剥 的危险人品性呈几何级数增加病理生理底蜕膜出血形成血肿使胎盘自附着处剥离若剥离面小 血液很快凝固临床大把多无对待症状；若剥离面大我要继续 出血形成胎盘后血肿使胎盘的剥离部分不断扩大出血逐渐 增多当血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向 外流出即为显性剥离(revealed abruption)或外出血

5、若胎盘 边缘仍附着于子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头已固 定于骨盆入口均能使胎盘后血液如些不能外流而积聚于胎 盘与子宫壁之间即为隐性剥离(concealed abruption)或内 出血复杂由于血液不能一点外流胎盘后积血越积越多宫底 随之升高当内出血过多时血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜经 宫颈管外流形成混合性出血(mixed hemorrhage)偶有出血 穿破羊膜而溢入羊水中使羊水成为血性羊水胎盘早剥发生内出血时血液积聚于胎盘与子宫壁之间 儿子由于局部压力逐渐增大使血液侵入子宫肌层引起肌纤 维分离甚至断裂变性当血液浸及子宫浆膜层时子宫表面呈 蓝紫色瘀斑尤其在胎盘附着处更上次明显称为子宫胎盘卒

6、 中(uteroplacental apoplexy)此时宝宝由于肌纤维受血液 浸渍收缩力减弱常出现宫缩乏力性产后出血有时血液渗入 阔韧带以及输卵管系膜甚至考虑可能经输卵管流入以后腹 腔严重你们的胎盘早剥反面可能发生凝血功能障碍热情 主要是由于权威从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放投诉大 量的组织凝血活酶(凝血III因子)进入母体循环内激活凝血 系统导致弥漫性血管内凝血(DIC)肺肾等脏器的毛细血管 内也可有微血栓形成造成脏器的损害胎盘早剥持续时间最后越久促凝物质不断进入母体循环内DIC继续胃癌发展激 活纤维蛋白溶解系统产生厉害大量的纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation pro

7、ductFDP）大量难忘 FDP 具有复杂 蛮好的抗凝作用权威干扰凝血酶/纤维蛋白原反应纤维蛋白 多聚作用早点及抑制血小板功能的作用医者看了由于发生 胎盘早剥使凝血因子大恩大量消耗（包括纤维蛋白原血小板 及VVIII因子等及产生高浓度的FDP最终导致凝血功能障碍遇到临床表现 轻型胎盘早剥以外出血为主胎盘剥离面通常不超过胎盘的/多见于分 娩期信心主要症状遇见为阴道流血出血量一般北京较多色 暗红可伴有轻度腹痛或腹痛不明显不给贫血体征不素质显 著若发生于分娩期则产程进展较快腹部别人检查：子宫软宫 缩有间歇子宫大小与妊娠周数相符胎位谩骂清楚胎心率多 别人正常若出血量多则胎心率可有改变压痛不明显儿子或

8、仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛产后检查症状 胎盘可见 胎盘母体面上有凝血块及压迹有时来的症状与体征均不明 显有病只在产后这种检查胎盘时胎盘母体面有凝血块及压 迹才发现胎盘早剥重型胎盘早剥以内出血为主胎盘剥离面超过胎盘的/同时有较大的胎盘后血肿多见于重度妊高征医托主要症状所谓为突然发生 的持续性腹痛和（或）腰酸腰痛其程度因剥离面大小及胎盘 后积血多少而不同积血越多疼痛越剧烈很高严重时可出现 恶心呕吐以至面色苍白出汗脉弱及血压下降等休克征象可 无阴道流血或仅有少量阴道流血贫血程度与外出血量不相 符腹部建议检查：触诊子宫硬如板状有压痛尤以胎盘附着处 最现象明显若胎盘附着于子宫后壁则子宫压痛多不事情明

9、 显子宫比妊娠周数大且随胎盘后血肿的不断增大宫底随之 升高压痛也更明显太多偶见宫缩子宫处于高张状态间歇期 不能不好时候很好放松因此胎位触不清反而楚若胎盘剥离 面超过胎盘的/或以上一下胎儿多因严重代表缺氧而死亡故 重型患者喜欢的胎心多已消失诊断理想及鉴别诊断一样诊断细致好运诊断你们主要根据病史临床周四再世症状及本征 轻型胎盘早剥由于重新症状与体征不够典型诊断往往有一 定困难应仔细观察与分析并借B型超声检查来确定重型胎盘 早剥的症状与体征比较典型诊断多无困难确诊重型胎盘早 剥的同时尚应判断其严重程度必要时进行上述的实验室检 查确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症以便制定 合理的处理方案辅助检查

10、B型超声检查：对可疑及轻型患者行B型超声检查可确 定有无胎盘早剥及估计剥离面大小若有胎盘后血肿超声声 像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区界限不太清楚对 可疑及轻型有较大帮助重型患者的B超声像图则更加明显除 胎盘与宫壁间的液性暗区外还可见到暗区内有时出现光点 反射（积血机化）胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态 （有无胎动及胎心搏动）实验室检查：主要了解患者贫血程度及凝血功能血常规 检查了解患者贫血程度；尿常规了解肾功能情况及尿蛋白情 况重型胎盘早剥可能并发DIC应进行有关实验室检查包括 DIC的筛选试验（如血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原测 定和P试验）以及纤溶确诊试验（如Fi试验即FDP免

11、疫试 验凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等）鉴别诊断前置胎盘：轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血体征不 明显行B型超声检查确定胎盘下缘即可确诊子宫后壁的胎盘 早剥腹部体征不明显不易与前置胎盘区别B超检查亦可鉴别 重型胎盘早剥的临床表现极典型不难与前置胎盘相鉴别先兆子宫破裂：往往发生在分娩过程中出现强烈宫缩下 腹疼痛拒按烦躁不安少量阴道流血有胎儿窘迫征象等以上 临床表现与重型胎盘早剥较难区别但先兆子宫破裂多有头 盆不称分娩梗阻或剖宫产史检查可发现子宫病理缩复环导 尿有肉眼血尿等而胎盘早剥常是重度妊高征患者检查子宫 呈板样硬疾病治疗纠正休克患者入院时情况危重处于休克状态者应积极补充血容 量纠正休克尽快改

12、善患者状况输血必须及时尽量输新鲜血 既能补充血容量又可补充凝血因子及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿的生命安全母儿的预后与处理是否 及时有密切关系胎儿未娩出前胎盘可能继续剥离难以控制 出血持续时间越长病情越严重并发凝血功能障碍等合并症 的可能性也越大因此一旦确诊必须及时终止妊娠终止妊娠 的方法根据胎次早剥的严重程度胎儿宫内状况及宫口开大 等情况而定（）经阴道分娩：经产妇一般情况较好出血以显性为主 宫口已开大估计短时间内能迅速分娩者可经阴道分娩先行 破膜使羊水缓慢流出缩减子宫容积必要时配合静脉滴注催产素缩短产程分娩过程中密切观察患者的血压脉搏宫底高 度宫缩情况及胎心等的变化（）剖宫产：重型胎盘早剥特别

13、是初产妇不能在短时间 内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型但有胎儿窘迫征象需抢救 胎儿者；重型胎盘早剥胎儿已死产妇病情严重凝血功能障碍 多脏器功能不全术中取出胎儿胎盘后应及时行宫体肌注宫 缩剂按摩子宫一般均可使子宫收缩良好控制出血若发现为 子宫胎盘卒中同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后宫缩 多可好转出血亦可得到控制若子宫仍不收缩出血多且血液 不凝出血不能控制时则应在输入新鲜血的同时行子宫切除 术防止产后出血胎盘早剥患者容易发生产后出血故在分娩后应及时应 用子宫收缩剂如催产素麦角新碱等并按摩子宫若经各种措 施仍不能控制出血子宫收缩不佳时须及时作子宫切除术若 大量出血且无凝血块应考虑为凝血功能障碍并按凝

14、血功能 障碍处理凝血功能障碍的处理（）输新鲜血：及时足量输入新鲜血液是补充血容量及 凝血因子的有效措施库存血若超过小时血小板功能即受破 坏效果差()输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低同时伴有活动出 血且血不凝经输入新鲜血等效果不佳时可输纤维蛋白原g将 纤维蛋白原溶于注射用水ml中静脉滴注通常给予 g纤维 蛋白原即可收到较好效果每g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白 原g/L()输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血尽管 缺少红细胞但含有凝血因子一般L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋 白原g且可将VVIII因子提高到最低有效水平()肝素：适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者 胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊

15、娠以中断凝血活酶 继续进入血内对于处于凝血障碍的活动性出血阶段应用肝 素可加重出血故一般不主张应用肝素治疗()抗纤溶剂：-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动若仍 有进行性血管内凝血时用此类药物可加重血管内凝血故不 宜使用若病因已去除DIC处于纤溶亢进阶段出血不止时则 可应用如-氨基已酸 g止血环酸 g或对羧基苄胺 g溶于 葡萄糖液ml内静脉滴注 预防肾功能衰竭在处理过程中应随时注意尿量若每小时尿量少于ml应 及时补充血容量；少于ml或无尿时应考虑有肾功能衰竭的 可能可用甘露醇ml快速静脉滴注或速尿mg静脉推注必 要时可重复使用一般多能于日内恢复经处理尿量在短期 内不见增加血尿素氮肌酐血钾等明显增高

16、CO结合力下降提 示肾功能衰竭情况严重出现尿毒症此时应进行透析疗法以 抢救产妇生命疾病预后胎盘早剥的预后与胎盘早剥的类型是否有妊娠期高血 压疾病有关引产早期发现正确处理与预后有关疾病预防妊娠中晚期容易发生妊娠高血压综合症孕妇一旦出现 高血压水肿和蛋白尿症状应积极去医院及早治疗孕期行走要小心特别是上下阶梯时不要去拥挤场合避 免坐公交车也不要开车以免摔倒或使腹部受到撞击和挤压产前检查可及早发现异常处理羊水过多或双胎分娩时 避免宫腔内压骤然降低如果出现胎盘早剥通过超声波检查 可早期发现尽快采取相应对策在妊娠过程中特别是妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤； 出现突发性腹痛和阴道流血应马上就诊一旦确定胎盘早剥 应迅速终止妊娠争取在胎盘早剥小时内结束分娩疾病护理维持正常的血容量严密观察血压脉搏面色阴道出血腹痛的情