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1、第九章 癌性疼痛的综合治疗1980 年英国 NAPP 公司发明 Contin 技术，使吗啡广泛用于止痛成为可能。1982 年意大利米 兰，成立WHO疼痛治疗专家委员会，提出“WHO癌症三阶梯止痛治疗方案”，并在欧洲多个国家 进行试点。1984 年在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原 则”。1986年WHO以23种文字出版癌症疼痛的治疗。1991 年卫生部关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知，1993年制定我国“癌痛治疗指 导原则”， 1994 年第一次颁布癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定， 1997 年全国性癌痛治 疗情况调查，1999年2000年北京、上海等大城市
2、完成全市临床医生麻醉处方权考核，全国麻 醉品非注射剂供应实行“备案制”， 2002 年重新修改麻醉卡规定麻醉药品控（缓）释制剂 处方一次不超过15日量，同年我国吗啡用量达 211Kg。随着人类文明的发展，当今医院已进入无痛的时代。建立无痛医院，确立无痛观念是为现 代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是2 1世纪 的医院。对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生，不能驾驭疼痛的医生是不称职的医 生。因此，作好癌性疼痛的综合治疗工作，不仅是现代医学的基本功重视疼痛，控制疼痛； 也是对肿瘤工作者的基本要求研究癌痛，战胜癌痛。一、癌性疼痛（一）疼痛的定义国际疼
3、痛研究会认为，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在 的组织损伤，疼痛永远是一种主观感觉。“患者说痛，就是痛，患者说有多痛，就有多痛”，疼痛应该是患者所说的那样，而不是 医生所认为的那样。二）癌性疼痛的特点特殊人群：发生在走到人生最低点的人群，身患恶性肿瘤，经受死亡前漫长的精神、肉体 折磨，高度紧张、疲惫，经济拮据，沮丧、抑郁。慢性持续性：如影随形，伴随整个病程。爆发痛：严重难以忍受。难治性疼痛（神经源性，神经病理性）：发生率高，患者处于剧痛之中。（三）疼痛对癌症患者的影响痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高；坐卧不安的感觉使生活全 无乐趣生命失去意义，严
4、重影响生存质量；持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活，严重影响 生活质量；疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速；疼痛使人情绪低落，抑郁难以接受正常治疗。二、癌症致痛的机制（一）发生癌痛部位的比例软组织（肌肉等）45%，骨35%，内脏33%；神经病理性34%；原因不明6%。1/3 以上患者有2 个以上部位疼痛。（二）癌症致痛因素多种因素构成，其中肿瘤直接侵犯、肿瘤组织产物的刺激、转移灶（骨、肝、肺转移）、 神经（损伤、水肿、受压等）及治疗（手术、介入、穿刺、放疗等）等占90%左右；原因不明占 8%10%。（三）感觉伤害性刺激当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺
5、素合 成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感 觉。（四）目前癌症致痛认为有三种机制1.癌症发展所致疼痛癌瘤侵犯神经；癌瘤侵犯管腔脏器；癌瘤侵犯脉管系统；癌瘤侵犯骨髓；癌瘤本身分泌致痛物质。2.癌症治疗后疼痛手术后疼痛；放射治疗后疼痛；化学治疗后疼痛；心理因素。疼痛是人的不愉快的感受，以前忽略了心理因素的存在，而患者因忧郁、焦虑等都可能加重对疼痛 的主观感受。3.合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指患关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等基础上患癌症。三、癌性疼痛的临床表现癌痛的临床表现多种多样，癌痛不仅对机体产生影响，同时对社会产生影响。包括对病人
6、心理的影响和对机体生理的影响等。（一）癌性骨痛癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为：乳腺癌、支 气管癌、食道癌及颈部癌。（二）癌性盆腔痛占总癌痛的 11.4，多见于直肠癌、盆腔妇科肿瘤及腹腔肿瘤。（三）癌性肝痛原因是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。（四）癌性肠痛腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时 均可产生癌性肠绞痛，癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。（五）癌性胸痛发生率约占 12，多为支气管癌和乳腺癌。（六）癌性臂丛痛癌症侵犯臂丛神经而致，约占 1.3。（七）癌性头痛多为原发性脑瘤和继发性脑瘤。四、癌性疼痛的
7、临床评价应先确定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性质，鉴别与癌症无关的疼痛。癌性疼痛程度的评价可采用轻度、中度、重度疼痛记录法。对疼痛程度的准确判断是正确治疗癌性疼痛的前提这种判断并非一劳永逸，要根据病情多次进行疼痛的再评估。常用有三种评估方法：（一）根据主诉疼痛程度分级法（语言模拟评分，VRS）0级无痛。I级（轻度）虽有疼痛但可以忍受II级（中度）疼痛明显，不能忍受III级（重度）疼痛剧烈，不能忍受能正常生活，睡眠不受干扰。入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。（二）数字疼痛程度分级法（ NRS）有的学者应用010的数字代表不同程度的疼痛
8、，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自 己圈出一个最能代表其疼痛的数字。见下图示：1 2 3 4 5 6 7 89 10无痛最剧烈疼痛（三）目测模拟疼痛程度分级法（视觉模拟评分，又称划线法， VRS）用一长10cm的直线，左端代表无痛，右端代表最剧烈疼痛。由患者在最能代表其疼痛程度 处划一交叉线表明。见下图示：最剧烈疼痛五、癌性疼痛的镇痛药物机理（一）NSAID为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激，阻断疼痛感 觉的传导人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向 上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质 P 物质的
9、释放，阻断 P 物质与突触后膜 P 物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中 间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从 而抑制 P 物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。非甾体类抗炎药作用机制，图示如下：细胞膜破损释放磷脂磷脂酶花生四烯酸环氧合成酶非甾体抗炎药前列腺素炎症 发热 疼痛（二）阿片类镇痛药激动阿片受体，抑制 P 物质释放，阻断疼痛感觉的传导，加强疼痛下 行抑制疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5羟色胺（5HT）。在下 行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5HT刺激脊髓中间神经元
10、释放 更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。（三）三环类抗抑郁药抑制 NA 与 5HT 的再摄取，加强疼痛的下行抑制。（四）水杨酸类阿斯匹林等。（五）非水杨酸类布洛芬等。共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥消炎、解热、镇痛的功效。共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功能，抗凝血。六、癌性疼痛的病因治疗（一）手术治疗（二）放射治疗（三）化学治疗（四）抗癌止痛治疗七、WHO三阶梯癌症疼痛治疗方法用药的五项基本原则（一）按阶梯给药阶梯治疗药物轻度疼痛非阿片类止痛药土辅助药物中度疼痛弱阿片类土非阿片类土辅助药物重度疼痛强阿片类土非阿片类土辅助药
11、物（二）口服给药 应尽可能选择口服途径，便于病人长期服药。强阿片类药物口服极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（V1%），这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受， 同时，口服阿片不符合吸毒者的需求和效果。（三）按时给药NSAID应按时给药（36h给药一次），吗啡类药物612小时给药一次，而不是在病 人疼痛时给药。四）个体化给药即应注意具体病人的实际疗效调整剂量和用药时间，直至疼痛缓解为止，而不应对药量限制过严，导致用药不足。（五）注意具体细节 目的是取得最佳疗效，而副作用最小。对使用止痛药的患者要注意监护、密切观察其疼痛缓解程度和身体反应，并及时采取必要的措施。八、癌性疼痛
12、治疗的疗效评价评估治疗疼痛效果常用的三种方法一）根据主诉疼痛程度分级法，疼痛缓解效果可按以下分类显效疼痛减轻 2 度以上。中效疼痛减轻约1 度。微效疼痛稍有减轻，远不到 1 度无效疼痛无减轻。二）将疗效分为四级法完全缓解（ CR）疼痛完全消失。部分缓解（ PR）疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻微缓解（MR）疼痛较给药前有些减轻，但有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。无效（ NR）与给药前比较无减轻感。（三）将疗效分为五度法0度未缓解（疼痛未减轻）。1度轻度缓解（疼痛减轻约 1/4）。2度中度缓解（疼痛减轻约 1/2）。3度明显缓解（疼痛减轻约 3/4）。4度完全缓解（疼痛消失
13、）。九、癌性疼痛的药物治疗（一）正确把握疼痛的性质遵循 WHO 癌痛三阶梯治疗方案，常用药物有：1. 非阿片类止痛药（阿司匹林，扑热息痛，布洛芬，萘普生，消炎痛等）在轻度癌痛时，可完全止痛。对中重度癌痛可协同阿片类药物，减少阿片用量（650mg阿斯匹林，30mg 可待因二者合用效果大于60mg可待因）。口服极量lOOOmg，大于此剂量止痛效果不再增加，止 痛时间36小时。2. 弱阿片类止痛药（可待因、羟考酮和丙氧酚）目前，第二阶梯有弱化趋势，即用小剂量吗啡控缓释制剂治疗中度疼痛，或用阿斯匹林、扑热息痛+可待因治疗中度癌痛。按阶梯 给药：阿斯匹林一可待因一吗啡。3. 强阿片类止痛药（吗啡）剂量个
14、体化时，以吗啡为例5mg/日70000mg/日。4. 辅助用药安定、苯妥英钠、消炎药、血管扩张药、阿米替林等。5. 其他用药：（1）属弱阿片类和强阿片类之间的药物有：哌替啶，美沙酮，芬太尼透皮帖剂，丁丙诺啡 二氢吗啡酮，曲马多等。（2）此外，包括局麻药、可乐定、VitB、VitB等。1 12（3）同时，癌症患者常伴有恐惧，焦虑及抑郁，在使用有效止痛药的同时可适当加用精神 药物，如抗癫痫药和抗抑郁药，更好的控制疼痛。6. COX的异构体，COX-2抑制剂（环氧化酶T COX-I 9号染色体编码产物，在血小板、胃、肾中正常表达。COX-II 1号染色体编码产物，在炎症和肿瘤组织中表达。）罗非昔布R
15、efecoxib （RFXB、ViOXX），西乐保Celecoxib （CLXB），美洛西康Meloxicam （MTX、莫可比）， 氯诺西康Lomaxicam与传统SNAID类药物相比较，消化道出血率降低62%，胃肠毒性反应下降54%。二）给药方法美国各种止痛药的给药途径所占比例：口服（无创性）给药（80%）、静滴给药（5%）、 硬膜外给药（1%）、肛内栓剂（2%），皮肤贴剂（10%），其他途径如阴道给药等（2%），肌注 应用较少。（三）其他特殊给药方法舌下给药，直肠给药，鼻腔给药，神经阻滞疗法，周围神经阻滞，硬膜外腔阻滞，蛛网 膜下腔阻滞（脑室内），交感神经阻滞，垂体阻滞，激素疗法等。（四）其它疗法如神经破坏术，经皮刺激疗法，神经外科手术，人自控镇痛疗法，心理疗法，物理疗法 等。十、正确对待安慰剂在癌性疼痛中的应用安慰剂不可用于癌性疼痛，多数研究表明安慰剂疗效仅在 33%左
