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1、获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称：食品生产许可证编号:企业名称：（印章）企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期年月日企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积现占地面积获证时建筑面积现建筑面积获证时固定资产现固定资产获证时流动资金现流动资金食品生产加工企业不合格项改进表本年度主要原材料、食品添加剂、
2、包装材料使用情况一览表获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表*应当填写各部门各级监督检验情况。获证企业年度报告自查表企业名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日自查项目 条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续 年以上停产或已转产的情况。是否停产年以上转产2企业的生产条件是否符合发证 时的条件，有无不符合（或严重 不合格）的情况。是符合基本符合否 不符合 严重不合格3相关的国家标准、彳丁业标准变动 后，企业是否对执行的企业标准 进行有效性审查并备案。是 已备案未备案否4企业是否变更名称，是否按规定 办理了生产许可证更名手续。是
3、已办理未办理否5企业是否迁址、增设生产场点或 者生产条件发生较大变化，是否 办理了生产许可证变更手续。是已迁址（或增设生产场点） 生产条件已发生变化已办理未办理否6是否有委托加工情况； 是否办理备案手续。是 已办理未办理否7是否使用食品添加剂，是否按规 定办理备案手续，并有使用记 录。是 已办理未办理否 已记录未记录8乳制品企业是否使用复原乳，是 否按规定办理备案。是 已办理未办理否自查项目 条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况9获证产品是否增加单兀、扩 增规格，是否办理了生产许 可证变更手续。是已办理未办理否10获证产品是否按规定标明了 生产许可证标记和编号（提 供获
4、证产品在用标识一份）。是否未标明11获证产品在各级各部门的监 督检查中，是否有不合格的 情况。是产品生产条件否12是否有质量投诉事件，及后 处理情况。是已处理未处理否13企业是否有无涂改、转让生 产许可证、生产假冒伪劣产 品或其他质量违法行为。是涂改转让生产假冒伪劣 否14产品质量检验报告结论或检 验记录数据与实施细则中相 关标准要求的是否符合。是否未逐批检验 检验数据15原材料是否索证索票并有验 收记录台帐是索证 未索证 否有台帐 无台帐获证企业年度报告审查结论表根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有关规定，企业负责人签署意见企业自查本企业干年月无不符合项。日至年月日进行了自查。经审查本企业在上一年度内有结论经综合评价，企业年度报告结论是:。企业负责人签字（盖章） 年 月 日生产条件是否发生重大变更 变更后是否持续符合发证条件是 否是 否整改后符合不符合自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题：无有审查整改情况:符合不符合质量技术 监督部门 申查意见书面材料审核意见：符合不符合审核人员（签字）：现场抽查：无抽查人员（签字）：有（符合不符合）产品抽查：无检验单位名称：有（符合不符合）县局初审意见：合格复查合格市局意见：合格不合格年 月日（盖章）年 月日（盖章）
