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1、小儿心肺复苏 运用手法或药物、器械维护重要器官细胞功能，恢复已中断的自主循环和呼吸的抢救过程称 心肺复苏。目的是恢复心跳呼吸骤停患者心肺脑等所有器官的功能，而非延长无意义的生命。1CPR 常用药物1.1 肾上腺素1.1.1临床药理小剂量0.05-0.2ug/（kg .min）兴奋B -受体，具有正性肌力、正性频率和扩 张血管作用。大剂量0.5-2.0ug/（kg.min）以兴奋血管a -受体为主，使血管阻力增加，有利 于升高冠状动脉灌注压，还具有激发心机复跳、变细颤为粗颤的疗效。因此本药有心脏复跳、 提高心输出量和升血压作用。其半衰期2分钟。但清除率有较大的个体差异，危重症时变化 更大。心跳骤
2、停时的药代动力学尚不清楚。1.1.2 用药指征 为 CPR 的首选药物。无论何种原因所致心跳骤停均可适用。心跳停博、 对通气和给氧无反应导致低血压和低灌注的心动过缓、 3 次电除颤无效的室颤、无博动室速 或心电机械分离等均有用药指征。1.1.3用法 目前尚无一致认识。标准剂量是：首次静脉或骨髓内注射0.01mg/kg （1:10000 溶液，0.1ml/kg）或气管内0.1mg/kg。可3-5分钟重复1次。第2次以后静脉、气管内均按 0.1ug/kg （1:1000溶液，0.1ml/kg）给予，可反复应用3-5次。也有采用剂量递增者，即每间隔 3-5分钟分别给予10ug/kg, 30ug/kg
3、， 100ug/kg。如采用持续静脉滴注，按20ug/（kg.min）给 予。此时旨在利用肾上腺素的a效应提高冠脉灌注压。一旦心跳恢复，持续静滴的速度应为 0.05-1.0ug/（kg.min）,旨在发挥其B受体兴奋的正性肌力作用。1.2阿托品1.2.1 临床药理 系乙酰胆碱竞争性抑制剂，为副交感阻滞药。降低迷走神经张力使窦房结 和心房频率增加，加速房室结传导。有报导小剂量可使心率减慢，伴房室传导减慢，可能系 刺激迷走神经核所致。其增快心率的效应在正常成人明显，而婴儿和老人即使加大剂量也可 不明显。半衰期3 . 5+/- 1 . 5小时。1.2.2 用药指征 导致低血压和低灌注的心动过缓，预防
4、和治疗气管插管所致的心动过缓、 房室传导阻滞。对持续的心动过缓肾上腺素更为有效。1.2.3用法 0.02mg/kg，最小剂量每次0.1mg （为避免低剂量所致的心率下降），最大剂 量儿童1mg，青少年2mg。5分钟可重复1次。更大剂量可引起完全性迷走神经阻滞。可经 静脉、气管和骨髓给药。气管内给药剂量较静脉大2-3倍。1.3碱性液体 多年来认为碳酸氢钠是CPR的必用药之一，目前的观点是1。CPR早期碳 酸氢钠应用需谨慎。有人认为复苏最初4分钟内不宜使用。在PHV7.20，严重肺动脉高压、 高血钾或通气量已足够，肾上腺素给药后效果不佳时可考虑使用。先给5%碳酸氢钠5ml/kg， 稀释成等张液体快
5、速静滴。进一步使用应根据血PH和PaCO2而定，如果心跳不恢复，又 缺乏血气等检查条件时，可每分钟缓慢注射碳酸氢钠0.5mmol/kg。1.4 葡萄糖 儿科 ICU 中发生心跳呼吸骤停病例可能存在低血糖。因此，尤其在对病因不 明患儿复苏时应监测血糖。低血糖时给葡萄糖的剂量为0.5-1.0g/kg。1.5钙剂1984年以来钙剂已不作为I期复苏药物，但在低钙血症、高钾血症（非洋地黄 中毒时）、高镁血症时仍可应用，以改善血液动力学。但可导致细胞内钙超载，加重缺氧细 胞的损伤。我们在血离子钙低于0.8mmol/L时，常给予钙剂，多用葡萄糖酸钙100-200mg/kg（即10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg
6、）,最大剂量每次2g或氯化钙20-50mg/kg（10%氯化钙 0.2-0.5ml/kg）,每次最大剂量1g。首次给钙速度不应超过100mg/min，否则可引起严重心动 过缓。1.6利多卡因 儿科CPR时出现心动过缓和心脏停跳远较室颤和室性心动过速多见。室颤 仅占 10%，多与代谢、酸碱失衡和电解质紊乱有关，因此消除室颤的原因是治疗的关键。 用药指征是：数次电除颤失败或电转复成功后预防室颤复发。用法：负荷量lmg/kg，维持 量为20-50ug/(kg.min),有效血浓度为1.5-5.0mg/L。利多卡因的血浆半衰期为16-30分钟， 系二室模型药物，由中央室向周边室分布时血药浓度可能迅速下
7、降，使心率复失常，因此在 给负荷量后应立即给予静脉维持。1.7 多巴胺1.7.1临床药理 小剂量(v5ug/(kg.min)扩张肾血管，增强肾功能；中等或大剂量具正性 肌力和升压作用。半衰期2-4 分钟，肝、肾功能不全时清除率下降，年龄是影响清除率的因 素， 2 岁以下小儿其清除率较年长儿大 2 倍。这是小婴儿按公斤体重计算多巴胺用量较大的 主要原因。另外与小婴儿受体和心肌对多巴胺的敏感性较低有关。用药指征：经CPR心跳 恢复后，缺氧所致的休克和心源性休克，也可在代偿性低血压和灌注不良时应用，高心输出 量低血管阻力的明显低血压或明显心脏指数下降时不宜使用。1.7.2用法5-10ug/(kg.m
8、in),观察皮温、毛细血管再充盈时间、尿量、血压和心率以判断 药物疗效。每次可递增2-5ug。剂量大于25-30ug/(kg.min), 般不能增加心输出量，但增加 收缩血管效应维持血压，因此不宜应用。1.8 多巴酚丁胺1.8.1 临床药理 正性肌力作用为主，有缓和的正性频率作用，在成人充血性心力衰竭时可 提高心输出量 50%-80%。不直接影响肾功能，但可增加尿量，同时具有扩张肺血管作用。 有研究显示：10ug/(kg.min)可提高心输出量30%，升高血压17%，增加心率7%。半衰期2 分钟，分布容积0.2L/kg，清除率2L/(min.m2)。1.8.2用法2.5-5ug/(kg.min
9、),若应用20ug/(kg.min)仍无效则换肾上腺素。1.9脑复苏药物用于脑复苏的药物目前多属于实验室和临床观察阶段。主要包括：钙 通道阻滞剂，如尼莫地平、硝苯吡啶。654-2和硫酸镁也有钙通道阻滞剂作用。铁离子螯 合剂。氧自由基清除剂，如超氧化物歧化酶、辅酶Q10、维生素C、维生素E等。2. 心肺复苏给药方法和途径2.1 给药途径 盲目心内注射的成功率只有 30%-40%，并可引起气胸、冠状动脉损伤、心 包积血，还需中断心脏按压，因此已不主张使用。但在开胸心脏按压时，直视下的心内注射 安全有效。心跳骤停时首选静脉和气管内给药。目前认为， 6 岁以下小儿 CPR 时静脉穿刺 3 次失败或时间
10、超过 90 秒即具有骨髓内用药和输液指征， 6 岁以上则放置中心静脉或静脉切 开。2.1.1 气管内给药 肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮可经气管内给药。离子化合物如 氯化钙、碳酸氢钠不能经此途径给药。利多卡因用蒸馏水稀释，其余药物用生理盐水稀释。 一般认为气管内给药的总液量成人不超过10m 1,婴儿不超过5ml。2.1.2骨髓内输液80年代以来由于认识到CPR及时给药和输液的重要性，对此方法再次 予以重视。实验证明药物从骨髓到动脉与静脉到动脉的循环时间是一致的。小儿心肺复苏的特点小儿心肺复苏因解剖生理及致病因素与成人有异；婴幼儿气道解剖特点(致气管插管困难， 气管导管易移位，插管设备欠善)
11、，复苏时静脉开放困难，呼吸循环骤停常继发于呼吸系统 疾病严重缺氧、高碳酸血症、气道梗阻，除非有心脏疾患或因药物中毒、代谢紊乱可致严重 心律失常循环骤停。循环骤停类型大都为心搏停止或心电机械分离(EMD),室颤类型少见。 心肺复苏预后令人失望，院外循环停止CPR死亡率达9095%。手术室、急诊科、PICU存 活率有所提高。.基本生命支持（BLS）Airway 开放气道1不宜用推颌、举颏手法，选用合适的口咽通气道。2开放气道尽可能选择气管插管。3. 插管取嗅花体位暴露喉部。（头颈勿过伸）4选择合适的喉镜片和气管导管。5新生儿、小婴儿插管应使用导管芯，8 岁1 岁2潮气量TV1015ml/kg，分钟
12、通气量MV100120ml/kg。3有足够的通气量时可使缺氧挣扎的小儿得以平静或转为呼吸暂停或得以与IPPV同_lB 步。4.如小儿IPPV选容量切换，肺顺应性正常，PIP应达2025cmH2O,吸气时相至少0.6s，吸气时值过短使PIP过高，而PIP过低常提示TV不足。肺顺应性减退的小儿，PIP需达 30cmH2O。5如用压力切换模式， PIP 要求同上。当气管导管过深误入支气管呈单肺通气或因导 管不全阻塞时（分泌物或扭曲）气道压力不能反映通气效果，为此除 SpO2 外，还应监测 ETCO2 或动脉血气分析。Circulation （循环） 压胸部位：按小儿不同年龄、体格大小分别用二指、三指
13、或手掌根部按压婴儿二 乳头联线中点下方，小儿按压胸骨中下1/3，原则是对心前区有足够面积按压对心脏产生最 高压力，胸廓前后径需压缩 25%50%。2节律： 新生儿 100120bpm婴幼儿 100bpm年长儿 80100bpm按压时间占心搏周期30%3通气/压胸比例为 1： 5。仅在青少年行单人复苏时行压胸：通气为15： 2。压胸时应 暂停人工通气。在气管插管IPPV时可不必介意二者匹配问题。二. 急救用药（一）.径路：静脉、骨髓、气管导管内。中心静脉是最理想的径路，上腔静脉又优于下腔静脉给药。小儿CPR时开放静脉甚为 困难，药后还需有效的心脏按压使药物作用于心脏起效。经骨髓用药亦可达到快速有
14、效的目的，尤适用于婴幼儿。可穿刺胫骨粗隆下方或股骨 远端或髂前上棘。应注意有可能引发骨髓肺脂肪栓塞及骨折等并发症。经气管导管用药使血药浓度达静脉径路同样浓度时，剂量需数倍于静脉给药，经肺循环吸 收药物在循环恢复后可出现较长时间明显高血压对脑复苏不利并引起心肌缺血。肾上腺素剂 量为1： 1000 O.lmg/kg。继以25ml注射用水或NS冲洗。或将药物稀释至25ml注入。同 时行加压呼吸促进肺循环吸收。（二）输液：1. 如为循环骤停，静脉（或骨髓内）输液仅供急救用药途径，输液速度仅为维持径路 开放。2. 输液选用等渗无糖溶液，根据血糖测定决定输用葡萄糖与否，推荐用小儿微量输液 器或微泵。（三）复苏后心律失常的药物治疗： 复苏后心律失常都继发于缺氧、酸中毒代谢紊乱，应保持气道通畅和气管导管的定位， 加强通气改善氧合。抗心律失常用药适应证与成人相同。应注意是否同时伴有灌注不足的症状（如末梢紫 绀、低血压、心音低钝、毛细血管再充盈延长），应了解各年龄组循环（血压）参数的允许 下限：婴儿 SBPW70mmHg小儿 SBPW（70+年龄X2） mmHg新生儿血压测量较为困难，HRv80bpm可作为血液动力学失衡的客观指标。 肾上腺素在小儿心肺复
