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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗管理制度-146 项一、首诊负责制度1.首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾病的，属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室 医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其 他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在 10 分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告 ， 不得推诿，不得擅自离去。3两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能 达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调
2、解决，不得推诿。4涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的 有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处 理并及时做病历记录。5首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不 得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因保健院病床、设备和技术条件 所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责 任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收保健院联系，对病情记录、途中注意事项、护送
3、等 均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。7凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述制度、推诿病人者，要追究首诊医师、当 事人和科室的责任。二、三级查房制度1对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有 分析记录。2经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减 药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向病人及家属履行告 知义务；危重病人要向夜班医师交待清楚。每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各 1 次。对急、 危、重病人、新入院和术后病人,随时查房,发
4、现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、 双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有病人巡视，掌握危重患病情，随 时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。3主治医师查房：与病人及家属有效沟通，系统了解病人的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗 效果；对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病 历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示 范；决定病人出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院病人， 主治医师必
5、须在 48 小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房 2 次。节假日、双休日主治 医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日 按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于 12 小时内完成。主治医师于查房后 24 小时内检查经治医 师对指示的执行情况和记录完成情况。4.副主任医师主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决 定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进 行必要的教学工作；开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见)；还可接受科室44妇幼保健院工作制
6、度与岗位职责主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组病人每周至少查房 1 次，固 定时间，按时进行，对急危重病人，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到 查房前 1 天，各种检查结果置于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报 病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医 师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向 上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于 12 小时内完成。副主任医师主任医师于查房 后 24 小时内审核经治医师对指示
7、的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。5科主任查房：科主任行政管理性查房，每周 1 次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级 别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周 1 次的全科疑难病例会诊，即全科 查房。三、分级护理制度1住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三级护理，护理人 员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。2特级护理依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术。护理 要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢 救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病
8、人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记 录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全； 进行健康宣教。3一级护理依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种高热 、 昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫及早产婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每 1530 分钟巡视病房一次 ， 定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等， 预防并发症；进行健康宣教。4二级护理依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；一
9、般手术后或先兆子痫等。护理要求 ： 根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每 1-2 小时巡视病人一次，观察病情变化；做 好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。5三级护理依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；正常孕妇或产 妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外 活动；每日巡视病人 2-3 次，注意观察病情变化；进行健康宣教。四、疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应 由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，
10、提出治 疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师 应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参 加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记 录于病程记录中。五、危重病人抢救制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血 管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗， 包括非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按保健院制度的形式及时报告医 疗管理部门或保健院总
11、值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部 门或保健院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科 主任提出上报医疗管理部门或保健院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提 供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，45妇幼保健院工作制度与岗位职责如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照保健院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到 人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行保健院有关制度，造成医疗纠纷、医疗事 故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。六、手术
12、分级制度保健院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成保健院手术管理组织，负责制定和定期更新本 单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可 行性等。保健院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授 权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和 申报程序，各类探查性(如：腹部、胸部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在 遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、 主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相
13、应手术的范围与类别。至少每三年对医 师进行一次技术能力再评价与再授权。七、查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)；执行 医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名 和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法)；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期 和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反 复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前， 需经两人查对，无误
14、后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病员时，要查对科别、 床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉 师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对 途经；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手 术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒 的病人外，应使用“腕带”作为核对病人信息依据。药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、 规格、剂量、用法与处方内容是否相
15、符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质， 是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、 联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验 后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。医学影像科查对科别、病房。供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。特殊检查室(
16、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、 检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、 病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时， 收集标本时，查对单位、姓名、性别、 联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种46八、病历书写基本规范与管理制度妇幼保健院工作制度与岗位职责严格落实卫生部病历书写基本规范(试行)和河北省病历书写表格样表、 河北省医疗机 构住院病历书写规范细则要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科 病历书写进
