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1、 不 许 复 制儿童适应行为评定量表（ 城 市 本） 姚树桥 龚耀先 编制湖南地图出版社出版儿童适应行为评定量表 评定日期 年 月 日（城市本） 出生日期 年 月 日 实 龄 年 月 日姓 名 性别 民族 抚养人 资料来源 父亲姓名 职业 文化程度 工作单位 母亲姓名 职业 文化程度 工作单位 家庭通讯处 幼儿园、学校名称 评定地点 智力测验结果 评定者 评定结果：运动生活语言取向责任时空劳动经济独立因子认知因子社会自制因子ADQ粗分T分粗分T分粗分T分 100 10090 9080 8070 7060 6050 5040 4030 3020 2010 10 %i1 运动 生活 语言 取向 责
2、任 时空 劳动 经济 %i1 评定结论：一、 感觉运动1. 视觉（在矫正之后） 4. 双手控制能力（选择一项） （选择所有合适项）看东西有无困难 3 双手能抓住一个排球或篮球 1看东西有点困难 2 手举过肩能投球 1看东西很大困难 1 单手能抓起被子 1没有视力 0 能用大拇指和其他手指抓握 1 2. 听觉（在矫正之后） 5. 走和跑（选择一项） （选择所有合适项） 听力无困难 3 能自己行走 1 听有点困难 2 能自己上下楼梯 1 听有很大困难 1 跑步很少摔跤 1 没有听力 0 能跨、蹦或跳 1 能自己双脚交替步行下楼 1 3. 肢体功能 6. 身体平衡（选择所有合适项） （选择一项）右上
3、肢使用好 1 要求用脚尖站立可达10秒钟以上 5左上肢使用好 1 要求用单脚站立可达2秒钟以上 4右下肢使用好 1 双脚站立不用扶 3左下肢使用好 1 站立要扶 2 坐不要扶 1 坐不稳或只能卧位 0 感觉运动分量表得分 一、 生活自理1. 饮水 2. 餐具使用技巧 （选择一项） （选择一项） 单手拿杯喝水时无溅出 3 正确和熟练的使用筷子和调羹 6 不需要帮助能熟练地从杯 能用筷子挟和传递食物 5 或碗里喝水 2 能用筷子进食，溅出很少 4 不需要帮助能从杯里或碗 能用筷子进食，溅出很多 3 里喝水，但大量溅出 1 能较熟练的使用调羹 2 不给予帮助，则不能从杯 只能使用调羹进食，溅出很多
4、1 里或碗里喝水 0 用手抓进食或必须喂 0 3. 排便训练 被脱衣服时能伸手伸脚（选择一项） 给予配合 1 大小便从不出问题 完全靠别人脱衣服 0 （尿床、尿裤或排便地点不恰当） 4 白天大小便从不出问题 3 7. 穿鞋和脱鞋白天大小便偶尔出问题 2 （选择所有合适项）白天大小便频繁出问题 1 穿鞋左右正确 1白天、晚上大小便均出问题 0 自己系鞋带 1 自己解鞋带 14. 排便自理能力 自己脱鞋 1 （选择所有合适项） 大小便时自己脱裤子 1 8. 洗手洗脸自己蹲（坐）便器（茅坑） 1 （选择一项）正确使用手纸 1 完全自己洗手洗脸，洗得干净便后自己穿上裤子、衣服等 1 （打水、洗、使用肥
5、皂等） 4 自己能洗手洗脸、拧干毛巾 35. 穿衣服 自己能用清水洗手 2（选择一项） 5 自己能擦手和脸 1自己能穿各种季节衣服 完全靠别人洗擦手脸 0 稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服 4 9. 洗 澡在提醒下自己能穿夏天衣服 （选择一项）自己扣衣服（拉链、扣子等） 3 自己准备和完成洗澡 6在帮助下东拉西扯地穿所有衣服 2 不需要提醒和帮助、自己被穿衣服时能伸手伸脚， 洗擦整个身体 5给予配合 1 在帮助下自己可洗擦部分身体 4完全靠别人穿衣服 0 在提醒下能恰当地擦洗整个身体 3 洗澡时能试着自己打肥皂 26. 脱衣服 别人帮助洗澡时合作 1（选择一项） 完全靠别人洗擦身体 0 自己能脱各种季节的衣服 5 稍加提醒、自己能脱各种季节的 10. 综合自理能力衣服 4
