附子与石膏同用探讨邢斌

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1、附子与石膏同用探讨 邢斌附子与石膏同用探讨 邢斌 附子大热，石膏大寒，药 性截然不同，按常理必无同用之可能，诸般论述配伍和药对 的参考书也均未述及。实则金匮 、千金即有附子、石 膏同用之例。 1. 金匮、 千金开附子石膏同用之先例 金 匮附子、石膏同用见于“水气病脉证并治第十四”之越婢汤 条下。越婢汤由麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草组成，主治 “风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续 自汗出，无大热”，方后又云“恶风者加附子一枚”。千金 卷第七“风毒脚气”之越婢汤由麻黄、石膏、白术、附子、生 姜、甘草、大枣组成，主治风痹脚弱， 卷第十五上“脾藏上”之解风痹汤由麻黄、 枳实、细辛、白术、 防己（一作防风

2、） 、生姜、附子、甘草、桂心、石膏组成， 均以石膏与附子配伍。 2.后世医家应用举例 后世附子、石 膏同用鲜见论述。曾见明代孙一奎三吴治验载马厨疟痢 并发案，其症大发寒热，寒至不惮入灶，热至不惮下井，痢 下红白，日夜八十余行，腹痛、 恶心、汗多神乏疲甚，病由厨间燥热，食瓜果甚多，复又酒 后御色。方用白虎汤、 益元散清暑涤热， 附子理中温中补下。 药后病渐安康。病者正虚欲脱，邪势鸱张， 所以双管齐下，以大剂温清合为一方。 清代舒驰远治天庆班小生患痢，其症上身发热，下身作冷，认为阳热在上，阴 寒在下，心中烦热为阳明里热，用石膏；口苦咽干为少阳腑 证，用黄芩；食不下属太阴用黄芪、白术、半夏、砂仁；身

3、重多汗为少阴亡阳，用熟附 子、炮姜、破故纸；厥逆腹痛为厥阴里寒，用生附子、吴茱 萸，一剂病减。病机复杂，故以复合之治法治 之，附子、石膏因有同用之机会。 （转引自 姜春华论医集 1 ） 近代祝味菊先生以擅用附子而著称。他以附子配石膏 治高热，认为二药同用， 一以制炎而解热， 一以扶阳而固本。 附子之温，固可减低石膏之寒凉，然不能消除其制 止分泌之功； 石膏之寒， 已是抵消附子之温， 然附虽失其热， 而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛，可重附而轻 膏；体质略亏而炎热颇盛，又可重膏而轻附2 。 徐小圃先生也为近代用附子之大家，其治小儿暑热症 （又曰夏季热）有以附子、石膏同用者。此病主症为发热

4、、 头额干灼、烦躁、口渴多饮，但又两足不温、小便频 多且清。徐先生认为是元阳虚于下，邪热淫于上，故创制清 上温下方来治疗。清上用黄连，温下用附子，又伍以磁石、 龙齿、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、缩泉丸、蛤 粉、天花粉等。 有时也加石膏清热 3 。如治杨幼， 头额微汗， 口渴引饮，小便清长，入夜烦躁，舌光，脉濡数。徐先生即 以黄厚附片、小川连、蛤粉、花粉、生石膏、煨益智、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、莲子心、活磁石 等治之而效 3 。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小儿暑热症， 主用清上温下法，清上用石膏、黄连、莲子心等， 温下主要用附子效果良好 4。又如走马牙疳重症， 症见唇腐齿脱，腮穿腭破，一般总以为胃火

5、炽盛，徐小圃先 生治此，也以清胃泄热为主，但遇兼见 肾阳虚征象者敢用附子于清热药中。 如吴幼， 牙疳腐烂出血， 口气秽恶，胃火炽，小便清长，药用乌附块、小川连、生石 膏、甘中黄、川石斛、粉丹皮、黛蛤散、淡 竹叶等。一剂后牙疳腐烂即减 3 。 徐氏门人江育仁教授回 忆早年实习时见到麻疹合并肺炎者最多，患儿除持续发热并 兼气喘痰鸣外，还见舌苔黄腻或灰黑，舌质淡红有刺，口唇 干燥皲裂等毒热炽盛化 火症状，清热解毒、保津护阴，固在所必须，但徐先生只要 诊得脉来细软，扪得舌苔尚有潮润，四肢末端欠温者，则以 清温并用、祛邪扶正之法为治。用药如黄连、 石膏、鲜生地、大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎、磁石 等

6、，颇能建功。江教授此后遇某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球 菌感染者，也常用此法并收满意疗效 3 。 章次公先生医案中有以附子与紫雪同用的例子。 其案云： “湿 温 17 日，正在紧要关头，出血虽止，依然面黄神萎，两脉 糊数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪， 此变法也。 ”药用炮附块、潞党参、麦冬、 熟地、白术、五味子、淮牛膝、淡竹叶、紫雪丹。药后热渐 退，再以养阴温阳并进。凡五诊其病渐瘥 5。紫雪由石膏、寒水石、滑石、犀角等组成，附子与之同 用，可说是附子与清热药配伍的极致了，治这等危重病候， 敢如此用药，足见章次公先生的胆识！张伯臾先生治一慢支 继感、肺心病患者，症见咳嗽、气急、

7、口渴，四肢不温，两 足浮肿，寒热错杂，治颇棘手。因之拟麻、杏、石、甘、鱼 腥草、开金锁清热豁痰以 治标，附子、党参固本扶阳以治本， 剿抚同施， 颇获效果 6 相类似的如孟澍江先生治一慢支、肺心病患者，初诊投以麻 杏石甘汤 3 剂。药后身热减退，咳喘较 平，但心悸、胸闷颇甚，气不接续，下肢浮肿，小溲短少。 二诊于上方中加入附子、泽泻， 5 剂后诸症悉平。病家一面 新感外邪，痰热较盛，一面素体不足，心肾阳 虚，初诊急者治其标，复诊则标本兼顾，清热扶阳同施，起 到了清而不损阳，温而不助热的效果 7 。 何绍奇先生有长 文评析赤水玄珠 8 ，即称赞孙一奎治马厨案为胆识过人。 何氏本人治一患儿， 4 岁

8、，麻疹 5 日尚未出齐，疹色紫红而 黯，神昏谵妄，手足抽搐，咳喘痰鸣，体温 38.7 C,面色苍白，额汗不温，手足发 凉，山根发青， 心率 128 次 /分，脉细数， 舌质红， 苔薄黄腻。 认为是痰热壅肺，热入心营，引动 肝风，邪实于内，而正已不支，为内闭外脱之危症。方用麻 杏石甘、羚、钩、银、翘等味，配合参、附、龙、牡， 3 日 后痊愈出院 8 。 再如谭一松治一口渴患者，主诉口干欲冷 饮，多饮多尿，尿色清，纳呆，畏寒，舌苔黄厚白腻，舌质 淡。证属上热下寒，气不布津，拟升清降浊，清上温下。其 方用石膏 20g 配附子 2g ，意在借附子的辛热，推动石膏发 挥止渴作用 9 。 3.附子、石膏配

9、伍效用归纳 根据金 匮、千金条文和上述医家经验，附子与石膏配伍之效用 可以归纳为一以温阳，一以清热，可治疗寒热夹杂证。 3.1 治疗阳脱热炽证 阳脱热炽证见于感染性疾病，甚至感染性 休克，为正气欲脱，邪热炽盛，大虚大实，寒热夹杂之证。 患者多为素体阳虚，感受外邪，或本不阳虚，但感受外邪， 因实致虚，或过用寒凉而致“热中未已，寒中又起”，此际只 有温清并用方有生机。 3.2 治疗上热下寒证 上热下寒证既 可见于内伤杂病，又可见于外感热病，人体上部可见种种热 象如头额干灼、烦躁不安、口渴多饮，同时见四肢不温、小 便清长等阳气不足之征。杂病可见于消渴，若见于感染性疾 病，则为热炽阳脱之先兆，故用石膏清上，附子温下。 3.3 其他 其他寒热夹杂证， 既非阳脱热炽证， 亦非上热下寒证， 其证既有诸热象，又有诸寒象，如痹证（风湿性关节炎、类 风湿性关节炎） ，表现为局部关节红肿热痛，却又畏寒喜暖即是，笔者应用桂枝芍药知母汤加石膏等治疗有一 定效果，前述之千金解风痹汤、以及仲景之白虎加桂枝 汤也都是为痹证寒热错杂而设。一般来说，附子石膏同用并非常法，而属权变之举，但临床也绝非罕见。故遇此复杂 症候，需细心辨别，开拓思维，大胆用药，前人经验必不我 欺。