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1、心脏瓣膜病的手术麻醉北京大学第三医院心脏外科张秸写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在
2、手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。（一）改善心功能和全身情况1 .对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2 .长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3 .术前控制肺内感染；4 .对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5 .对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6 .对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。（二）其他麻醉前准备1 .麻醉前谈话：充分交代注意事项；2 .手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，3受体阻滞剂，抗高血压药等）；3 .禁食水；4 .麻醉前用药：适量镇静药；5 .制定麻
3、醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。思考手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提,保证一次手术的正常进行呢？在哪些方面如何准备才能三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1 .手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。2 .包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1 .诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。2 .一般采用静脉诱导。3 .诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙
4、酚、地西泮、咪达陛仑或芬太尼等。（三）麻醉维持调节适当的深度1 .心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。2 .建议采用静吸复合全麻。3 .用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛,用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。4 .切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。5 .体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。（四）维持适度的通气维持适度通气，潮气量一般维持在10ml/kg,频率12次/分，并监测血气。根据结果调整通气量，使PaCO2维持在40mmHg左右。（五）维持循环状态稳定1 .除去麻醉
5、影响循环的因素2 .维持出入量平衡：（1）体外循环手术时，应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算；（2）出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量；（3）失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行3 .消除手术操作造成的影响4 .及时发现和处理心律失常5 .注意其他可能影响循环的因素（六）做好术后处理手术结束后须密切观察和处理，重点是维持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况，实施机械通气，维持肾功能。四、各论（一）二尖瓣狭窄的麻醉处理1.主要病理生理是影响左室充盈；增加左房压和左房容积。长时间左房扩张导致房性心律失常。肺循环淤血进一步发展，导致右房扩大，产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。2.
6、麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速,又要避免过重而抑制呼吸和循环3 .麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。4 .避免缺氧和酸中毒。5 .二尖瓣狭窄伴严重肺高压时，可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷6 .心肺转流后可经左房插管监测左房压7 .手术后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，须用正性肌力药和扩张血管药支持（二）二尖瓣关闭不全的麻醉处理1 .主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。2 .麻醉处理的要点是防
7、止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。3 .麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟触。肌松药可选用泮库澳俊，以防止心动过缓。4 .对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。5 .停止转流后早期即应给予降低后负荷和增加心肌收缩力的药物。常用的是静脉滴注硝普钠和多巴胺。（三）主动脉瓣狭窄的麻醉处理1 .主要病理生理是跨瓣压差对左心室产生压力超负荷，导致左心室肥厚和顺应性下降。严重的后负荷应力和左室肥厚可使心内膜下灌注减少，影响收缩功能。冠脉灌注降低，反复
8、发作心内膜下缺血加重收缩功能障碍。2 .麻醉处理的要点是维持窦性心律，避免低血压，维持适宜的血管内容量，警惕心肌缺血。3 .给予适当的麻醉前用药，以减轻激动、心动过速，防止心肌缺血。4 .心率维持在75-90次/分。5 .术中适当输液以维持左室适当高的充盈压。6 .积极纠正心动过缓及室性心律失常。7 .对手术刺激引起的血压骤升不宜用扩血管药。8 .术中心肌保护十分重要。9 .瓣膜置换术后因心室的顺应性不能立即改善，应予多巴酚丁胺等正性肌力药物维持稍高的充盈压。（四）主动脉瓣关闭不全的麻醉处理1 .主要病理生理是主动脉瓣反流造成的左室容量超负荷，其程度与反流量有关。长时间容量超负荷引起偏心性心室
9、肥厚，进一步发展左室壁增厚，顺应性减少，最终引起心力衰竭。2 .麻醉处理的要点是防止心动过缓、外周阻力增加等可能加重反流的因素。3 .麻醉前用药宜浅，以减轻心肌抑制，维持稍快的心率。4 .诱导时如应用大量芬太尼，为防止心动过缓，可加用泮库澳俊。5 .适量应用扩血管药增加前向血流。6 .维持稍快的心率。7 .手术后早期由于射血分数减少，常需用扩血管治疗。关于二尖瓣关闭不全的麻醉处理，以下不符合的是（）A.麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟触。肌松药可选用泮库澳俊，以防止心动过缓。8 .麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避
10、免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。C.麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。D.对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。正确答案：C解析：二尖瓣关闭不全时的麻醉处理要点：麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醍。肌松药可选用泮库澳俊，以防止心动过缓。所以C选项是不符合二尖瓣关闭不全麻醉处理要点的选项。五、麻醉恢复期处理（一）维持循环稳定1 .根据术终出入量总结、中心静脉压监测结果、尿量和胸腔引流量等多种情况综合判定，补充血容量
11、。2 .术前已有心力衰竭者和接受复杂心脏手术者，术后均需用正性肌力药物支持。3 .重视心律失常的防治。4 .对合并冠心病患者警惕术后急性心梗。5 .手术早期警惕心包填塞。（二）支持呼吸功能1 .术后实施机械通气至少6-12小时2 .手术后早期可适当增加通气量12ml/kg,10次/分3 .对需施行PEEP者，需在血流动力学稳定后方可施行；4 .适当镇静。（三）纠正电解质紊乱和酸碱失衡1 .见尿补钾2 .注意低钾血症常合并低镁血症3 .根据术后血气分析结果纠正代谢性酸中毒，注意防止过度纠正。（四）维护肾功能1 .手术后影响肾功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痉挛造成的肾脏灌注不足。2 .
12、发现少尿时不要急于给利尿药，首先检查尿管，同时根据中心静脉压等指标判断容量，如容量不足，应补充血容量并给予小剂量多巴胺增加肾血流量。3 .长时间转流患者术后可能发生血红蛋白尿，应在补充血容量的基础上给予利尿，并给予碳酸氢钠碱化尿液。手术圆满完成后，如何进行麻醉恢复期处理也是向丹凤重要的,麻醉恢复期思考处理应该包括哪些内容呢?六、常用药物I.Lowenstein（一）镇静药于1966年首先报告使用吗啡于心脏手术的麻醉，开创了以麻醉性镇痛药为主药的现代心脏麻醉方法。4 .1978年Stanley报告使用大剂量芬太尼施行心脏手术麻醉以后，由于其心血管抑制作用很小，即使心功能很差的病人也能耐受，故迅速
13、在全世界普及。也有使用作用时间较短的阿3.近年来为克服大剂量芬太尼麻醉后长时间的呼吸抑制,芬太尼和舒芬太尼的报告。（二）镇痛药1.安定镇静、健忘作用强，对循环抑制轻，且有抗痉挛、肌肉松弛、降低吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（MAC）的作用。2 .咪陛安定3 .氟哌咤或氟哌咤醇有镇静、镇吐、抗心律失常和降低MAC的作用，常作为麻醉的辅助用药。4 .硫喷妥钠由于其直接的心肌抑制和血管扩张作用，对循环影响较大，故现较少用于瓣膜置换术的麻醉诱导。（三）吸入麻醉药异氟醒：为安氟醒的同分异构体。无诱发痉挛的作用。对心肌抑制轻微，不抑制压力感受器反射，具有很强的血管扩张作用而使后负荷减轻，对心脏传导系统无明显影
14、响，不易发生心律失常，为瓣膜手术麻醉中较好的吸入麻醉药。但对合并有冠状动脉供血不足的病人要注意高浓度时可产生“冠脉窃血”。（四）肌肉松弛药1 .去极化类肌肉松弛药琥珀胆碱：最初用量为1.0mg/kg,1-2min起效，持续3-4min.2 .非去极化肌肉松弛药（1）潘库澳俊：首次用量为0.1mg/kg,3min起效，作用持续40min.（2）维库澳俊：首次用量为0.1mg/kg,3min起效，持续时间12min。（3）阿曲库俊：首次用量为0,10-0,25mg/kg,3-4min起效，持续20min.（4）哌库滨俊：首次用量为0.1mg/kg,起效时间短，持续时间约45min.（五）交感兴奋药
15、此类药物具有强效、速效的特点，使用时应注意药物种类的选择和用药剂量。不适当的用药反而会使血流动力学恶化，心肌耗氧增加，诱发心律失常。因此，使用此类药物必须严密监测心电图（ECG）、动脉压（ABP）,必要时还应行肺动脉压（PAP）等的监测。此外，在瓣膜手术中应用此类药时，最好以微量注射泵经中心静脉精确给药。（六）血管扩张药1 .硝酸甘油2 .硝普钠3 .前列腺素E14 .酚妥拉明5 .尼卡地平6 .一氧化氮（七）抗心律失常药1 .普鲁卡因酰胺抑制房、室的异位起搏点和房室传导。2 .利多卡因为麻醉中最常用的抗心律失常药物。3 .心得安3受体阻滞药，主要用于心动过速。4 .澳芳胺适用于顽固性室性期前收缩、室颤。3重点强0温馨提K本节课主要介绍了心脏瓣膜手术麻醉处理的术前评估、术前准备、术中麻醉监测的基本
