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1、心内第二章 心衰1.心力衰竭的分期是什么?（难）l 前心衰阶段：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏结构、功能异常，无心衰症状和体征l 前临床心衰阶段：患者无心衰症状、体征，但已发展为结构性心脏病，如左室肥厚、无症状性瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史l 临床心衰阶段：患者已有基础结构性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状、体征。l 难治性终末期心衰阶段：患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。2.美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级。级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等症状。级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出
2、现心衰症状级：心脏病患者体力活动明显受限，低于一般活动引起心衰症状级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下存在心衰症状，活动后加重。3.心衰的常见诱因、慢性左心衰竭的临床表现l 诱因感染：呼吸道感染最常见、最重要；感染性心内膜炎SIE，发病隐匿易漏诊过度体力消耗或情绪激动：妊娠后期、分娩、暴怒心律失常：房颤最常见，是诱发心衰最重要因素；其他快速性或严重缓慢性心率失常亦可诱发血容量增加：钠盐摄入过多、静脉液体注射过多过快治疗不当：不恰当停用利尿药或降血压药原有心脏病加重或其他疾病：冠心病发生心梗、风心病风湿活动、合并甲亢或贫血l 临表（肺循环淤血+心排血量降低）症状：不同程度的呼吸困难，包
3、括劳力性呼吸困难（最常见）、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿（最严重）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、运动耐量降低、头晕、心慌；少尿、肾功能损害症状（肾是心排血量减少最先受累部位）乏力，肺（呼吸困难、咳嗽），肾（肾损害，少尿）体征：肺底湿啰音：随病情加重，可从局限于肺底部至全肺，侧卧下垂一侧啰音较多心脏：基础心脏病体征+肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律、心脏扩大（增加容量负荷）、相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音4.右心衰的临床表现 （易）症状消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐劳力性呼吸困难泌尿系统症状：少尿、夜尿增多、肾前性肾功不全体征水肿：始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，
4、可表现为胸腔积液肝颈静脉回流征阳性肝脏肿大：肝淤血肿大伴压痛，持续右心衰可致肝硬化心脏体征：基础心脏病体征+右室显著扩大致三尖瓣关闭不全的反流性杂音5.舒张性心衰的诊断（难）有典型心衰的症状和体征；（呼吸困难、乏力）LVEF正常，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据;超声心动图检查除外瓣膜病、心肌病、心包疾病等。6.心源性哮喘与支气管哮喘鉴别8支气管哮喘心源性哮喘病史有哮喘发作史、个人或家族过敏病史有器质性心脏病史发病年龄多见于青少年多见于中老年。发病季节好发于春秋季节发病季节性则不明显。肺部体征呼气时间延长、广泛的哮鸣音，痰为白色泡沫黏痰在两肺可闻及较多的干性啰音，重者有干湿啰
5、音，咳粉红色的泡沫痰。心脏体征无可见左心增大、心尖部奔马律及病理性杂音。利钠肽BNP正常升高胸部X线检查正常可见肺淤血（慢性可有Kerley B线）及左心增大。有效治疗药物2受体激动剂、氨茶碱利尿剂、RAAS抑制剂、受体阻滞剂、洋地黄类等7.血管紧张素转换酶抑制剂有哪些不良反应？有何禁忌症？（难）l 不良反应：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。l 禁忌症：过敏者，妊娠哺乳期妇女，无尿性肾衰竭、双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（225 mol/L），高血钾（5.5 mmol/L），低血压8.正性肌力作用药物主要包括哪几类？洋地黄类、1激动剂、磷酸二酯酶抑制剂 9.洋地黄类药物治疗心功能不
6、全的适应症和禁忌症。地黄废诸侯，预激斗包梗8适应证：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心衰最好，其他包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心梗、高心病所致慢性心衰，不推荐应用于NYHA心功能级的患者。慎用：肺源性心脏病（易中毒）、应用可能抑制窦房结或房室结功能或可能影响地高辛药物浓度的药物禁忌证：过敏、肺心病心衰、二度或重度房室传导阻滞未植入起搏器、肥厚性心肌病、预激综合征、病态窦房结综合征、心包缩窄型心衰、急性心梗 地黄废诸侯，预激斗包梗810.简述洋地黄中毒的临床表现和处理。（中等）l 临表：各类心律失常：室早最为常见，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速， 房早、房颤、房室传导
7、阻滞；胃肠道反应：恶心、呕吐，中枢神经症状：头晕、乏力。快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。l 处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。l 单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；l 快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。l 有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品，一般不需安置临时心脏起搏器。l 电复律一般禁用，因易致心室颤动。11.受体阻断剂治疗心功能不全的适应证及禁忌证。适应证：NYHA、级且病情稳定的慢性收缩性心衰应尽早、终身使用； NYHA级患者需待病情稳定后，在严密监护下应用。禁忌证：支气管痉挛性疾病、低血压状态、严
8、重周围血管病、严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、重度急性心衰12.舒张性心衰的治疗要点。积极寻找治疗基础疾病降低肺静脉压：限制钠盐摄入，应用利尿剂受体拮抗剂：维持基础心率50-60次/分钙通道阻滞剂：改善舒张功能、降低血压、减慢心率ACEI/ARB：控制高血压，改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压性心脏病及冠心病。维持窦性心律，保证心室舒张期充分的容量无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药。13.急性左心衰竭紧急救治措施体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。吸氧：立即高流量鼻管给氧，严重者无创呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧，在吸氧
9、的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失。救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护、经皮血氧饱和度监测。镇静：吗啡静注，必要时每间隔15min重复一次，共2-3次，老人可肌注。快速利尿：呋塞米2min内静注，后静滴，4h后可重复1次静注氨茶碱洋地黄类药物：毛花苷C静脉给药血管扩张剂：硝普钠、硝酸脂类、受体拮抗剂正性肌力药：受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制剂（米力农）第三章 心律失常？14.心脏骤停在心电图上有哪几种类型？室性快速心律失常：室颤/室扑，无脉室速无脉搏性电活动心搏停顿或严重心动过缓。15.病态窦房结综合症主要的临床表现、心电图表现、病因l 临床表现患者出现与心动过缓
10、有关的心脑等器官供血不足的症状：发作性头痛、黑矇、乏力等，严重者可晕厥；如有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛l ECG持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由于药物引起窦性停搏与窦性传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存心动过缓-心动过速综合征：心动过缓、房性快速性心律失常交替发作没有应用抗心律失常药物的情况下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦缓或一度房室阻滞变时功能不全，运动后心率提高不显著房室交界区逸搏心率窦，窦，窦房房室，快慢，房颤，运动后心率，交界区l 病因一些病变过程（纤维化与脂肪浸润、硬化或退行性变、淀粉样变性、甲减、布氏杆菌、伤寒等感染）窦房结损害，窦房结周
11、围神经和心肌病变，窦房结动脉血供减少。16.试述心房颤动体征的特点、心电图特点和治疗原则。（容易）体征：心脏听诊第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，颈动脉a波消失。心音律脉心电图表现：P波消失，代之以小而不规则f波，形态与振幅变化不定，频率约350600次/分钟；心室率极不规则，未经治疗、房室传导正常，心室率100-160次/分；QRS波群形态通常正常，心室率过快可有室内差异性传导，QRS波增宽变形。治疗原则：积极寻找和处理的原发疾病和诱因；转复和维持窦性心律；减慢心室率；抗凝治疗；射频消融。17.简述房颤的治疗策略（难）抗凝治疗：使用华法林抗凝，防止血栓形成转复和维持窦性心律：a.药
12、物转复：阵发性房颤反复发作可用Ia类、Ic类和III类药物口服维持窦性心律。持续性房颤、病史短于1年、左心房增大不明显、无附壁血栓者，可考虑复律和维持窦律治疗。射频消融治疗；b. 电转复：药物转复无效时；c.射频消融治疗控制心室率：受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂、地高辛。无器质性心脏病的目标心室率110次/分？18.慢性房颤发生栓塞的危险因素糖尿病、高血压、高血脂、年龄、吸烟、体重指数过高19.室性心动过速的心电图表现3个或以上的室早连续出现QRS波畸形，超过0.12秒，ST-T波方向与QRS主波方向相反心室率通常为100-250次/分，心律规则，但亦可略不规则心房活动与QRS波无固定关系，形成
13、室房分离，偶尔有心室激动逆传夺获心房通常发作突然开始心室夺获与室性融合波20.什么是尖端扭转型室速？治疗方法有哪些？l 尖端扭转型室速：多形性室速，多发生在先天性和继发性QT间期延长的基础上，发作前有心动过缓、QT间期延长和高大的U波，频率多在200-250次/分，振幅和波群呈周期性改变，围绕基线连续扭转。每次发作持续数秒至10秒后自行终止，易反复。l 治疗：继发性长QT综合征并发的尖端扭转性室速，在病因治疗的同时提高基础心率、静脉注射镁盐（硫酸镁）等，可终止和预防短时间内发作。先天性长QT综合征并发的尖端扭转性室速，可选择受体阻滞剂治疗。21.III度房室传导阻滞心电图特征（中）心房与心室活
14、动各自独立，房室分离；心房率快于心室率（房速、房扑、房颤）；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增宽，心室节律亦常不稳定。22.抗心律失常药物的Vaughan Williams分类及代表性药物（难）Ia类：减慢动作电位相上升速度（Vmax），延长动作电位时程，如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺Ib类：不减慢Vmax，缩短动作电位时程，如美利律、苯妥英钠、利多卡因Ic类：减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时限，氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪II类：阻
15、断肾上腺素能受体，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔III类：阻断钾通道与延长复极，胺碘酮、索他洛尔IV类：阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔硫卓23.1987年北美心脏起搏电生理学会制定的起搏器NBG代码（难）第四章 动脉粥样硬化和冠心病24.心血管疾病完整的诊断包括哪几方面的内容（易）l 病因诊断：如风湿性心脏病、冠心病等（对原因不明的疾病，通常在病名前加上“原发性”或“特发性”，如原发性扩张型心肌病）l 病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、室间隔缺损、心肌梗死等l 病理生理诊断：心功能状况、心律等。25.冠心病危险因素(至少列举5项) （易）年龄，性别：40岁以上，49岁以上进展较快，男性+女性绝经期后多发
