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1、皮肤粘膜淋巴结综合症【概述】皮肤粘膜淋巴结综合症又称川崎病，是一种以全身血管炎变为主要病理的急 性发热性出疹性小儿疾病。1967年日本川崎富作医生首次报道。由于本病可发 生严重心血管病变，引起人们重视，近年发病增多，已取代风湿热为我国小儿后 天性心脏病的主要病因之一。川崎病的病因至今未明，它所引起的发热、皮疹、 淋巴结肿大均不足虑，因为这都是一过性的。其严重危害是对心脏、血管的损害， 是永久性的，发病率为1320%，主要累及冠状动脉，表现为冠状动脉炎、冠 状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉栓塞等。冠状动脉是供应心肌的血管，出现 血栓易引起心肌缺血，导致心绞痛及心肌梗塞的发生；一旦冠状动脉瘤不慎破
2、裂， 还会引发猝死。当然，除心脏症状外，还累及肾脏、消化道出现腹痛、腹泻，尿 检还可发现白细胞及蛋白。川崎病多见于8个月到4岁之间的小朋友，偶尔会 有89岁的大孩子患病，一般在夏季和冬季发病。【诊断】日本MCLS研究委员会（1984年）提出此病诊断标准应在下述六条主要临 床症状中至少满足五条才能确定：不明原因的发热，持续5天或更久；双侧 结膜充血；口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌；发病初 期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复斯指趾端出现膜状脱皮；躯干部多形红斑， 但无水疱及结痂；颈淋巴结的非化脓性肿胀，其直径达1.5cm或更大。但如 二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张，
3、则四条主要症状阳性即 可确诊。近年报道不完全性或不典型病例增多，约为10%20%。仅具有23条主 要症状，但有典型的冠状动脉病变。多发生于婴儿。典型病例与不典型病例的冠 状动脉瘤发生率相近。一旦疑为川崎病时，应尽早做超声心动图检查。【治疗措施】急性期治疗1.丙种球蛋白近年研究已证实早期静脉输入丙种球蛋白加口服阿司匹林治 疗可降低川崎病冠状动脉瘤的发生率。必须强调在发病后10天之内用药。用法 为每日静脉滴注丙种球蛋白400mg/kg, 24小时输入，连续4天；同时加口服 阿司匹林50100mg/kgd，分34次，连续4天，以后闰至5mg/kgd，顿服。2阿司匹林 早期口服阿司匹林可控制急性炎症过
4、程，减轻冠状动脉病变， 但尚无对照研究表明阿司匹林治疗能降低冠状动脉瘤的发生率。服用剂量每天 30100mgkg，分34次。日本医生倾向于用小剂量，其依据是在是在川崎 病急性期服大剂量者认为急性患者对阿司匹林吸收减低和清除增加，用大剂量才 能达到抗炎效果。服用14天，热退后减至每日35mg/kg, 次顿服，丰收到 抗血小板聚集作用。3皮质激素一向认为肾上腺皮质激素有较强的抗炎作用，可缓解症状，但 以后发现皮质激素易致血栓形成，并妨碍冠状动脉病变修复，促进动脉瘤形成， 故不宜单用强地松等皮质激素治疗。除非并发严重心肌炎或持续高热重症病例， 可联合应用强地松和阿司匹林治疗，为控制川崎病的早期炎症反
5、应一般不单用皮 质激素。恢复期的治疗和随1抗凝治疗 恢复期病例用阿司匹林每日35mg/kg，1次服用，至血沉、 血小板恢复正常，如无冠状动脉异常，一般在发病后68周停药。此后6个月、 1年复查超声心动图。对遗留冠状动脉慢性期病人，需长期服用抗凝药物并密切 随访。有小的单发冠状动脉瘤病人，应长期服用阿司匹林35mg/kgd，直到动 脉瘤消退。对阿司匹林不耐受者，可用潘生丁每日36mg/kg，分23次服。 每年心脏情况。如超声心动图，临床资料或运动试验提示心肌缺血，应做冠状动 脉造影。患者有多发或较大的冠脉瘤，应长期口服造影。患者有多发或较大的冠 脉瘤，应长期口服阿司匹林及潘生丁。有巨瘤的患者易形
6、成血栓、发生冠状动脉 狭窄或闭塞，可用口服法华令抗凝剂。这些病人应限制活动，不参加体育运动。 每36月检查心脏情况，如有心肌缺血表现或运动试验阳性，应作冠状动脉造 影，了解狭窄病变进展情况。患有1支或多支主要冠状动脉闭塞的病人，应长期 接受抗凝治疗，反复检查心脏情况，包括心肌扫描、运动试验、冠状血管造影等， 并考虑外科治疗。2溶栓治疗对心有梗塞及血栓形成的病人采用静脉或导管经皮穿刺冠状动 脉内给药,促使冠脉再通，心肌再灌注。静脉溶栓1小时内输入尿激酶20000u/kg， 继之以每小时30004000u/kg输入。冠状动脉给药1小时内输入尿激酶 1000u/kg。也可用链激酶，静脉溶栓1小时内输
7、入链激酶10000u/kg,半小时后 可再用1次。以上药物快速溶解纤维蛋白，效果较好，无不良反应。3冠状动脉成形术近年应用气囊导管对冠状动脉狭窄病例进行扩张，已获 成功。4外科治疗冠状动脉搭桥术的适应证为：左主干高度闭塞；多枝高度 闭塞；左前降支近高度闭塞。对严重二尖瓣关闭不全病例，内科治疗无效，可 行瓣膜成形术或瓣膜置换术。日本报道接受冠状动脉分流术的62例川崎病患者， 其中7例同时做二尖瓣手术。术前70%病人有心绞痛、心力衰竭或其他症状。 术后4年存活率87%，10年存活率45%,大多数死于后期心肌梗塞或猝死。发生心原性休克，心力衰竭及心律失常应予相应治疗。【病因学】病因尚未明确。本病呈一
8、定的流行及地主性，临床表现有发热、皮疹等，推 测与感染有关。一般认为可能是多种病原，包括EB病毒、逆转录病毒 （retrovirus），或链球菌、丙酸杆菌感染。1986年曾报道患者外周血淋巴细胞 培养上清液中逆转录酶活性增高，提示该病可能为逆转录病毒引起。但多数研究 未获得一致性结果。以往也曾提出支原体、立克次体、尘螨为本病病原，亦未得 到证实。也有人考虑环境污染或化学物品过敏可能是致病原因。【发病机理】近年研究表明本病在急性期存在明显的免疫失调，在发病机理上起重要作 用。急性期外周血T细胞亚群失衡，CD4增多，CD8减少，CD4/CD8比值增 加。此种改变在病变35周最明显，至8周恢复正常。
9、CD4/CD8比值增高， 使得机体免疫系统处于活化状态，CD4分泌的淋巴因子增多，促进B细胞多克 隆水活化、增殖和分化为浆细胞，导致血清IgM, IgA, IgG, IgE升高，活化T 细胞分泌高浓度的白细胞介素（1L-1, 4, 5, 6）、r-干扰素（IFN-r）、肿瘤坏 死因子（TNF）。这些淋巴因子、活性介素均可诱导内皮细胞表达和产生新抗原； 另一方面又促进B细胞分泌自身抗体，从而导致内皮细胞溶细胞毒性作用，内 皮细胞损伤故发生血管炎。1L-11L-6、TNF增高尚可诱导肝细胞合成急性反应 性蛋白质，如C反应蛋白、ar抗胰蛋白酶、结合珠蛋白等，引起本病急性发热 反应。本病患者循环免疫复
10、合物（CIC）增高，5070%病例于病程第1周即可 没得，至第34周达高峰。CIC在本病的作用机理还不清楚，但本病病变部位 无免疫复合物沉积，血清C3不下降反而升高，不符合一般免疫复合物病。上述 免疫失调的触发病因不明。现今多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触 发的一种免疫介导的全身性血管炎。【病理改变】根据日本MCLS研究委员会1990年对217例死亡病例的总结，在病理形 态学上，本病血管炎变可分为四期：I期：约12周，其特点为：小动脉、小静脉和微血管及其周围的发炎； 中等和大动脉及其周围的发炎；淋巴细胞和其它白细胞的浸润及局部水肿。II期：约24周，其特点为：小血管的发炎减轻；以中等
11、动脉的炎变 为主，多见冠状动脉瘤及血栓；大动脉少见血管性炎变；单核细胞浸润或坏 死性变化较著。III期：约47周，其特点为：小血管及微血管炎消退；中等动脉发生 肉芽肿。W期：约7周或更久，血管的急性炎变大多都消失，代之以中等动脉的血栓 形成、梗阻、内膜增厚而出现动脉瘤以及瘢痕形成。关于动脉病变的分布，可分 为：脏器外的中等或大动脉，多侵犯冠状动脉、腋、髂动脉及颈、胸、腹部其 它动脉；脏器内动脉，涉及心、肾、肺、胃肠、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺 和脑等全身器官。血管炎变之外，病理还涉及多种脏器，尤以间质性心肌炎、心包炎及心内膜 炎最为显著，可波及传导系统，往往在I期病变时引致死亡。到了第II、W
12、期则 常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡。还有动脉瘤破裂及心肌炎也是II、III 期死亡的重要原因。MCLS的血管病理与婴儿型结节性多动脉炎非常相似。除冠状动脉或肺动脉 瘤和血栓形成外，主动脉、回肠动脉或肺动脉等血管内膜均有改变。荧光抗体检 查可见心肌、脾、淋巴结的动脉壁均有免疫球蛋白IgG沉着。颈淋巴结及皮肤 匀可出现血管炎，伴有小血管纤维性坏死。还有胸腺高度萎缩，心脏重量增加， 心室肥大性扩张，肝脏轻度脂肪变性以及淋巴结充血和滤泡增大。但肾小球并无 显著病变。本病与典型结节性动脉周围炎(Kussmaul-Maier型)区别之点如下：后 者的血管炎显示明显的类纤维样坏死(fibrinoid
13、e necrosis)，而MCLS则少见 这种坏死性变化或仅有轻微变化；典型的结节性动脉周围炎难得涉及肺动脉。【流行病学】本病的婴儿及儿童均可病，但8085%患者在5岁以内，好发于618个 月婴儿。男孩较多，男：女为1.31.5：1。无明显季节性，或谓夏季较多。日 本至1990年已有川崎病约10万例。并于1979、1982年已及1986年发生3 次流行，流行期间4岁以内儿童发病率为172194/10万。世界各地虽报告例 数不如日本多，但北至瑞典，荷兰，美国，加拿大，英国，南朝鲜；南达希腊， 澳大利亚，新加坡等都有发病。我国首先自1978年京、沪、杭、蓉及台湾等地 报告少数病例。1989年实用儿
14、科杂志综合220例，来源遍及全国各地。1983 1986年全国主要儿童医院及医学院附属医院的通信调查,共有住院病例965例。 19871991年第二次调查，住院病例增至1969例，并有每年增加趋势。4岁 以内患者占78.1%，男：妇女1.6 ： 1。美国所见病例中以日本裔较多，日本报 道同胞发病12%,提示有遗传倾向。【临床表现】主要症状 常见持续性发热，511天或更久（2周至1个月），体温常达 39C以上，抗生素治疗无效。常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血， 见杨梅样舌。手中呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，10天后出现特征性 趾端大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处。还有急性非化脓性一
15、过性颈淋巴结肿 胀，以前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出出现，稍有压痛， 于发热后3天内发生，数日后自愈。发热不久（约14日）即出现斑丘疹或多 形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右 消退。其它症状 往往出现心脏损害，发生心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状。患 者脉搏加速，听诊时可闻心动过速、奔马律、心音低钝。收缩期杂音也较常有。 可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭。作超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患 者有冠状动脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。X线胸片可见心影扩 大。偶见关节疼痛或肿胀、咳嗽、流涕、腹痛、轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的 表现。
16、急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑并于13年前接种 卡介苗的原部位再现红斑或结痂。恢复期指甲可见横沟纺。长短不一。病程的第一期为急性发热期，一般病程为111天，主要症状 于发热后即陆续出现，可发生严重心肌炎。进入第二期为亚急性期，一般为病程 1121天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮。重症病例仍可持 续发热。发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞、动脉瘤破裂。大多数病人在第4 周进入第三期即恢复期，一般为病程2160天，临床症状消退，如无明显冠状 动脉病变即逐渐恢复；有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可发生心肌梗塞或缺血性 心脏病。少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄， 发生心绞痛、心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。【并发症】由于心血管的病变，既
