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1、中东呼吸综合征（MERS）诊疗方案（2014年）解读北京大学第一医院徐小元一、发病概况2012年9月沙特首次报告2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例。2013年5月23日，世界卫生组织（WHO ）将其命名为“中东呼吸综合征”（Middle East Respiratory Syndrome ， MERS ）。至2015年5月31日，WHO公布数据显示：全球累计实验室确诊MERS病例1154 例，死亡431例，病死率37.3% （介于SARS和禽流感之间，SARS的病死率为10% 15%， H5N1禽流感约为60 %。部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。至2015年5月已在中东地区
2、10个国家（沙特、阿联酋、约旦、卡塔尔、科威特、 阿曼、也门、黎巴嫩、伊朗、土耳其）、欧洲8个国家（法国、德国、意大利、英国、希 腊、荷兰、德国、奥地利）、非洲3个国家（突尼斯、埃及和阿尔及利亚）、亚洲3个国 家（马来西亚、菲律宾、韩国）与美洲1个国家（美国）等25个国家报告病例。我国国家卫生计生委2015年5月29日通报，广东省惠州市出现首例输入性中东呼 吸综合征确诊病例,患者为韩国确认病例的密切接触者。广东省卫生计生委6月1日通报: 患者仍有发热，双肺渗出有增加，生命体征基本稳定，其密切接触者已进行追踪。二、病原学中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV ）属冠状病毒科，0类冠状病毒的2c
3、亚群， 病毒粒子呈球形，直径为120160nm，有包膜。基因组为线性非节段单股正链的RNA病 毒。基因组全长约30kb，从基因组序列分析，MERS-CoV与SARS基因组相似性为55%左 右。MERS-CoV受体与SARS不同，SARS-CoV受体为血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme 2 ， ACE2 ），主要位于人的肺部组织，上呼吸道组 织很少分布。MERS-CoV受体为二肽基肽酶4 （ Dipeptidyl peptidase 4， DPP4，也称CD26 ）,主要分布于人深部呼吸道组织，可部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状 严重性。该病毒被
4、发现时间较短，病原学特征、病毒结构和分子生物学特征等有待于进一步研 究。三、流行病学（一）传染源目前主要为人、骆驼等。该病毒具备有限的人传人能力，尚无证据表明具有持续人传 人的能力，尚无三代病例发生。流感SARS冠状病毒可以出现三代、四代传播。而中东呼吸 综合征冠状病毒，目前只发现第一代传给第二代，并没有发现第二代传染给第三代。骆驼可能为感染来源，已从骆驼体内分离到和人感染病例相匹配的病毒。蝙蝠或其他 动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。（二）传播途径传播途径尚不完全明确，可能主要通过呼吸道传播，与病例密切接触者可发生有限人 传人。少数输入病例导致了二代病例发生，二代病例多为轻、中症
5、和无症状感染；医疗机构 通过人际传播发生的感染占很大比例。存在家庭聚集和医院感染现象，但尚无社区持续人传 人证据。（三）高危人群发病前14天内有中东或发生疫情的局部地点旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/ 确诊病例有密切接触史人员。四、发病机制和病理MERS-CoV受体二肽基肽酶-4 （ DPP4，也称CD26 ），主要分布于人体深部 呼吸道组织，易引发急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。临床主要病 理表现为肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。五、临床表现（一）临床症状潜伏期一般为214天。临床主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛，还可以出现其他症状，
6、如咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛等。根据WHO公布病例信息，28.6% 的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。重症患者1周内 快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。（二）实验室检查1. 血常规白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。2. 血生化检查部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐 竺甘 等升冋。3. 病原学相关检测病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。同时我们应 注意及时留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪
7、 便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。（1 ）病毒核酸检测一一“早期诊断”以RT-PCR （最好采用real-time RT-PCR ）法检测呼吸道标本中的MERS冠状病毒 核酸。（2 ）病毒分离培养一一“金标准”从呼吸道标本中分离出MERS冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较 为困难。（三）胸部影像学检查发生肺炎者，根据病情的不同阶段表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为 胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出诊断。流行病学史包括：发病前2周内有中东或发生疫情的局部地点旅游
8、或居住史；或与疑 似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。疑似病例患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。(1 )流行病学史：发病前14天内有中东或发生疫情的局部地点旅游或居住史；或 与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。(2 )临床表现：难以用其他病原感染解释的发热(体温三38 C)伴呼吸道症状。2临床诊断病例(1 )满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果(如仅呈单靶标PCR或单份血 清抗体阳性)。(2 )满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果 阴性或无法判断结果。3. 确诊病例疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可为确诊病例：(1 )至少双靶标PC
9、R检测阳性。(2 )单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。(3 )从呼吸道标本中分离MERS-CoV。(4 )恢复期血清中病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。4. 无症状感染者无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者：(1 )至少双靶标PCR检测阳性。(2 )单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。(3 )从呼吸道标本中分离MERS-CoV。(4 )恢复期血清中病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。(二) 鉴别诊断主要与流感、禽流感、SARS-CoV等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。鉴别 诊断主要依靠病原学检查。七、治疗（一）原则疑似、临床诊断和确诊病例进行
10、隔离治疗。危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中 严格采取隔离防护措施。（二）一般治疗与密切监测1. 对症治疗，维持水、电解质平衡。2. 根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应 进行无创或有创通气等措施。3. 定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。（三）抗病毒治疗目前尚无明确有效的抗MERS-CoV药物。体外试验表明干扰素-a具有一定抗病毒作 用。抗菌药物治疗避免盲目或不恰当使用抗菌药物，继发细菌感染时应用。（五）中医中药治疗1. 邪犯肺卫证主症：咽痛、鼻塞、头身痛，或伴发热恶寒，咳喘等。治法：解表宣肺，清热利咽。推荐方剂：柴葛解肌汤合银翘散。常
11、用药物柴胡、葛根、荆芥、赤芍、银花、连翘、 牛蒡子、桔梗、黄芩等。2. 邪热闭肺证主症：咼热，咳嗽，喘闷，气急、黄痰，腹胀便秘等。治法：清热宣肺，通腑解毒。推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、 全瓜蒌、生大黄、桑白皮、人参等。3. 正脱邪陷证主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴见神昏，四末不温，少尿或尿 闭等。治法：扶正固脱，解毒开窍。推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：人参、制附片、麦冬、五味 子、山萸肉、安宫牛黄丸等。4. 正虚邪恋证主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推荐方剂：补中益气汤加减。常用药物党参、黄
12、芪、当归、陈皮、麦冬、五味子、玉 竹等。（六）重症病例治疗建议详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施。1呼吸功能支持（1 ）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。 但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。（2 ）体外膜氧合（ECMO ）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有 条件时，推荐使用ECMO。（3 ）其他：传统机械通气无
13、法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通 气（HFOV ）。2循环支持(1 )加强循环评估，及时发现休克患者。(2 )合理使用血管活性药物。(3 )有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。(4 )在循环稳定的前提下，注意液体平衡。3.其他治疗在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防 并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。八、转科或出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科 室治疗其他疾病。九、医院感染防控遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据中东呼吸综 合征医院感染预防与控制技术指南(2014年版)的相关规定。下图显示的是H7N9禽流感工作流程图，供参考。
