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1、建设项目竣工环境保护验收申请报告(生态影响为主项目)项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章)建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门填 写收到验收报告日期编 号国家环境保护总局制说 明1、 此验收申请报告根据建设项目竣工环境保护验收管理办法制定。2、 建设单位应最迟在建设项目整体正式验收二个月前按要求填写并报环境保护行政主管部门审查。3、 表格中还不能讲清的内容可以另加附页补充说明。4、 封面页建设单位需加盖公章。5、 本报告一式六份，四份报送各级环境保护行政主管部门（国家、省、自治区、直辖市、所在地省辖市或地区、县），一份报送主管上级，一份本单位存档。本报告由国家
2、环境保护总局统一印制。表一建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）环境影响报告书审批机关及批准文号初步设计审批机关及批准文号、时间投资总概算 万元其中环保投资 万元实际总投资 万元其中环保投资 万元废水处理投资 万元 废气处理投资 万元噪声处理投资 万元 固废处置投资 万元生态、绿化投资 万元 其它处理投资 万元环境影响报告书编制单位环保设施设计单位环保设施施工单位环保验收调查单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期 表二 项 目 概 况 及 生 态 影 响 特 性 表 占地面积（hm2）淹没区面积（hm2）临时占地面积（hm2）临时占地恢复面积（hm2）占用
3、耕地面积（hm2）恢复耕地面积（hm2）占用林地面积（hm2）恢复林地面积（hm2）占用草地面积（hm2）恢复草地面积（hm2）工程区绿化面积（hm2）工程区绿化投资（万元）治理水土流失面积（hm2）水土保持投资（万元）迁移人口（人）移民环保投资（万元）取土石方量（万m3）弃土石方量（万m3）项目概况（项目主要组成内容、规模或能力及主要特性）：涉及的环境敏感目标及影响：表三 生态影响防护与恢复措施(设施)一览表生态影响防护与恢复措施(设施)投资(万元)落实情况及实施效果注：生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水
4、资源）；减少水土流失；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等表四 污染处理设施一览表设施名称处理规模与方法投资(万元)监测结果执行标准排放去向备注污染物名称处理前处理后处理效率或防治效果表五 环保管理措施执行情况：环境监测措施执行情况:环保监理措施执行情况:表六调查主要结论：表七 目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施：建议：表八 验收组（委员会）验收意见：表九 验 收 组 成 员 名 单姓名单 位职务、职称签名组长副组长表十 行业主管部门验收意见： （公章）经办人（签字）： 年 月 日 所在地环境保护行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日表十一 负责验收的环境行政主管部门意见 环验( ) 号 （公章）经办人(签字)： 年 月 日
