医疗护理记录书写规范

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1、包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、 护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料 的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护 理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患 者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品 交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及 实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。4、护理记录书写应当使

2、用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红 色中性笔书写）。5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、 标点符号正确、不得涂改。7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册 护士签全名，不许盖印章。8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审 阅合格后签名9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和 补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记 录清晰、可辨。10、因抢救急、危重病患者未能及时书

3、写护理文书的，需在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数 字表示。二 、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、 手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转 科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、 大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数

4、、页码等。2、记录要求：（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院 周数。日期栏、首页第一日写“年月日”，其余日期自动生成。（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记 录在体温单40-42 C之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间 制，记录具体时间应到分钟。（3）手术或分娩后日数，当天为“术日”，次日为第一日，依次填写至14 日为止，用黑色字体记录。（ 4）体温单中表格横向代表时间，每小格为四小时，时间为“ 26 1014 1822，”表格纵向代表温度、脉搏。（5）体温曲线的绘制要求 腋温用蓝“X”表示；肛温用蓝“o”表示；口腔温度用蓝“”表示

5、，相邻 两次温度之间自动生成，每一纵小格为 0.2 C。 物理降温后 30 分钟测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格 内，以红圆圈表示，再以红色虚线与降温前的体温相连接，下次测得的体 温与降温前的温度相连接。 当脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“ o”包裹体温蓝X” 异常高温或低温应重测一次。 如体温低于35C，可画在35 C,并在35 C以下注明“J”字样。 患者拒测或请假回家时，用黑色字体在相应的日期、时间栏的35 C 横线下竖写“拒测、”“请假，”前后两次体温断开不予相连。病人返回病房后， 应在体温单相应的日期、时间上用黑色字体在 35 C横线下竖写“返病房”（6）脉搏曲线的绘制要求脉搏

6、以红色“”表示，每一纵小格为次，画在当日时间格内，两次之 间用红线相连。脉搏短绌时，测得的心率用红“O”表示，若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉搏之间以红色斜线填满-可编辑修改 -(7 )呼吸用数字表示，填在呼吸栏内，用黑色字体记录。(8) 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸 4次，连续测3天；3天后 无异常改为1次。体温超过37.5 C的病人及术后三天内的病人每日测体温4次，体温在38.5 C以上物理降温测6次体温，待体温降至正常 3天后改 为1次。(9) 体温单设底栏，以记录血压、入量、出量(尿量、各种引流量、出血量等分别记录)、大小便次数、体重及药物过敏均用黑色笔填写，大便 次数显示在前一

7、日内(记录时间段为前一日14:00至当日14:00之间的次数)。以阿拉伯数字填写在相应的日期栏内。 灌肠用E”表示,如灌肠后大便 一次则以“1 ”表示“2 ”表示灌肠前大便一次，灌肠后大便二次，大便失禁EE或人工肛门用“”表示入院病人不能测体重时应注明原因， 如“卧床轮椅” 等，血压根据医嘱或病情需要记录。出入量应记录前 24小时的数量。根据 需要将皮试阳性药物名称填写在相应的日期栏内，并记录实验结果，阳性 用红色+ ”表示，阴性用黑色()表示，药名用黑色笔写。(10) 体重的记录：体重以kg计数填入，不能测体重时应注明原因， 如“卧床”等。(11) 将皮试药物及结果填写在相应的栏内。(二)

8、医嘱单医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治 医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录，医嘱单 电子病历生成。1、医嘱的种类:（ 1）临时医嘱：指有效时间在 24 小时内、要求护士在短时间内或即 刻执行的医嘱，也包括仅在 12 小时内有效地临时备用医嘱（ SOS ）。临时 备用医嘱一般只执行一次。（ 2）长期医嘱：指有效时间在 24 小时以上、要求护士定期执行的医 嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（ prn）。2、医嘱单的种类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。3、医嘱单记录的内容：（1）长期医嘱单的内容： 患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、起

9、始日期和时间、 长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。（2）临时医嘱单内容： 患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、时间、临时 医嘱内容、医师签名、校对时间、校对护士、执行时间和执行护士签名。4、医嘱内容的顺序为： 护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查 和治疗、药物名称、剂量和用法等。5、医嘱执行和治疗要求：（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应由医师 书写并签名（实习医生的医嘱应有带教医师审阅签字）同一时间若有数条 医嘱，执行者应在医嘱每一行签字，特殊用药、药物过敏试验的执行者， 要在对应栏内注明执行时间并签全名。（2）

10、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重患者需要下达 口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后执行护士应在医师据实补记 医嘱（不得超过 6 小时）后注明执行时间并签名。（3）长期备用医嘱（ prn 医嘱）：每执行一次后由执行者在临时医嘱内 写明执行时间并签全名。经治医生注明停止时间方失效。（4）临时备用医嘱（ sos 医嘱）：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行 者失效，每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。（5）患者出现转科、出院或死亡时，应在临时医嘱栏内注明。（6）执行药物过敏试验后，阳性用红色（ +）表示，阴性用黑色（） 表示,药物过敏试验结果，由执行者负责将药物名称及结果填写在

11、体温单相 应栏内。（7）医嘱须每日每班核对，核对后在医嘱查对本上签名，每周护士长 总查对两次，查对后在医嘱查对本上签名。夜班下达的医嘱均记录于医嘱 查对本，第二天白班进行核对无误后签名。（8）不能机械性的执行医嘱，发现有疑问，必须核对无误后方可执行。（9）凡需下一班执行的特殊临时医嘱要交班，要做口头及书面交班。（10）内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达 医嘱时间，应当具体到分钟。（三）危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者及特、 一级护理患者住院期间护理 过程的客观记录。1、内容：（1）应根据相应专科的护理特点书写危重患者护理记录单。（2）记录患者的主诉、生命

12、体征、意识情况、液体出入量、各种仪器 监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施及效果，各种执行医嘱治 疗记录单等。（3）该记录单应填写患者姓名、科别、 住院病历号（或病案号） 、床 位号、页码、日期和时间、护士签名，记录时间应具体到分钟。2、要求：（1）护理人员应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录。护士要及 时记录患者的病情变化、护理措施及治疗效果。记录间隔时间不得超过 2 小时。（2）患者有病情变化及抢救时应随时记录，遇有特殊情况应在6 小时内据实补记。（3）护理人员要准确记录患者 24 小时出入量或根据医嘱记录出入量。 入量包括每餐的进食量、饮水量、晶体液、胶体液等，出量包括尿量、呕

13、吐量、大便、各种引流量等。（4）正在输入的液体，因某种原因将剩余液体弃掉时，应在“病情及处 理”栏内写明原因，并在相应的“入量”栏内记录如“300 （”剩余 300ml 液体 倒掉），小结和总结时注意减去 300ml 。（5）危重患者护理记录每班应有小结， 24 小时为一个记录周期，不 足 24 小时按实际记录数进行总结。小结内容包括：出入量、生命体征（异 常要有波动范围）、特殊用药，并根据相应专科特点记录病情。小结或总结 书写完毕用笔划一横线，横线以下只写出入量的毫升数，护士签名，出入量总结由夜班护士记录在体温单上，小结时间为下班前半小时。（6）死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间

14、。（四）患者护理评估记录单1、内容：2、要求：责任护士通过对病人的主观资料，客观资料的采集，认真并如实 填写各项内容，此评估单要求在当班护士完成。（1）患者护理评估记录单除“病区”和“疼痛评分”项目不填写其，余项目以 患者实际入院情况进行评估。（2）自理评估：根据患者入院实际情况，使用“患者自理能力评估单”进 行评估，根据“患者自理能力评估单”填写说明，评估后所得分值填写在自理 评估栏内，并根据分值选择依赖程度，在相应方框内打“V”。（3）压疮、跌倒（坠床）评估：根据患者入院实际情况，使用“患者压疮 危险因素评估单”进行评估， 根据“患者压疮危险因素评估单、 防范患者跌倒 坠床危险因素评估记录

15、单”填写说明，评估后所得分值填写在相应空格内， 并在相应方框内打“V。只评为“高危”后填写分值。（4）专科护理评估栏要按本科室专科疾病护理评估内容进行书写。（5）处置记录栏内内容是根据患者所有检查化验内容告知情况实事求是 填写齐全。如所有化验项目都以执行完毕要在“其他记录”处书写“全部执 行”、如只执行部分内容书写“部分执行”，护士签全名。 夜班收治的患者两项 目栏都要填写，按上述要求填写，处置栏不写部分或全部执行。（6）术前、术后评估：根据患者实际手术前、术后情况填写，在所选择的方框内“V”护士签全名。记录时间如：2017.128:30。自主排尿时间及 排气时间记录如： 2017.1.2.8:30 。住院期间第二次手术重新评估填单。二、内、外科宣教、健康指导表1、内容：2、要求：（1）根据所在科室的环境及特点，逐条介绍教育内容，指导日期填写宣教 日期如： 2107.1.1, 宣教对象为患者则在患者一栏签全名，宣教对象为家属 则在家属一栏签全名，宣教护士则在护士签名栏内签全名。（2）宣教内容要实际填写，在药物知识指导中，如患者有使用特殊药物， 则进行宣教并签名，如没有就不需要宣教签名， （特殊药物根据科室药物使 用情况而定）。在检查知识指导栏内，如患者有进行特殊检查，则进行宣教 并签全名，并在“项目”后书写特殊检查名称，如没有