急性化脓性阑尾炎病历模板1

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1、.主诉 : 转移性右下腹疼痛半天余。现病史 : 患者缘于昨晚9 时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6 小时后经脐周转移至右下腹， 呈持续性钝痛，伴有恶心、 呕吐， 遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8 /L 、N81.1%、 RBC4.68 /L 、Hb150g/L 、PLT225 /L 。故门诊拟 . 急性 9129101010 化脓性阑尾炎收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。仍需治疗的合并疾病情况：无。既往史 : 一般健康状况: 良好一般差药物过敏史 :

2、 无有 ：输血史 : 无有 ，血型：外伤手术史：有。2010 年 6 月行胆囊切除术。传染病史：无。预防接种史：不详。其他： /个人史 : 到过传染病流行区: 否是 ：饮酒 : 无有 ：平均/两 /天，时间年；吸烟: 无有 ：量 /支 /天 ,时间 /年 /月经史: （ 12） 3-5/28-30 （），经量中等，色正常，无痛经史。婚育史 : 结婚年龄：23 岁配偶健康状况：良好。家族史 : 亲属患肿瘤史：无称呼： /肿瘤名称：/其他： /体格检查一般情况 :T37.2P108次 /分R23次 /分BP 120/80mmHg 。体重60 kg ；发育 (正常不良 ) 营养 (良好中等不良 )体

3、位自主神志清楚皮肤 : 弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他： /浅表淋巴结肿大: 无有 ：头颈:巩膜黄染 : 无轻中重瞳孔 : 等大等圆不等 (左 2.5 mm, 右 2.5mm) 、对光反射：灵敏口唇发绀 : 无有颈静脉怒张 : 无有气管 : 居中偏移(左右 )甲状腺 : 正常异常 ：其他： /胸部 : 胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律 : 齐不齐心率108 次 /分病理性杂音未闻及乳腺 : 正常异常 ：.其他： /腹部 :视诊：外形: 正常膨隆蛙状胃(肠)型: 无有舟状腹式呼吸: 存在消失蠕动波: 无有腹壁静脉(无显露显露曲张 ，方向：)手术瘢痕: 无有 ，部位其他： /

4、触诊：腹肌紧张度(软紧张板样 )，压痛 (无有 ，部位：右下腹)反跳痛 (无有 ，部位：右下腹)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy 征阴性脾脏：肋下未触及腹内 (壁 )肿块：位置 / ， 大小 / cm / cm ，质地 / ，活动度 / ，搏动 /，压痛/脊柱四肢:其他： /叩诊：肝浊音界: 存在缩小消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛 (无有 )脾区叩痛 (无有 )肾区叩痛 (无有 )移动性浊音：阴性阳性其他： /听诊：肠鸣音：3-5 次 /分亢进减弱消失气过水声 (无有 )血管杂音 (无有 ，部位)脊柱 : 正常畸形 ：压痛 (无有 )，部位：四肢：杵状指(趾 ) 无肢体畸形

5、：无关节 : 正常异常 (下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无)直肠肛门 ：未检。外生殖器：未检神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。其他： /专科情况腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声.及血管杂音。辅助检查1. 血液常规检查 （ 2013-03-28 我院）提示：WBC26.8 /L 、N81.1%、RBC4.68 /L 、1291010Hb150g/L 、 PLT22

6、5 /L 。 9 10初步诊断：1.急性化脓性阑尾炎2.胆囊切除术后医师签名 :*日期 :2013-03-28入院诊断：1. 急性化脓性阑尾炎2. 胆囊切除术后医师签名 :*日期 :2013-03-282013-03-28 09:501. 患者 * 、女、 57 岁，住 * 组； 病例特点 :2. 因转移性右下腹疼痛半天余收住入科；3. 查体： T37.2 、 P108 次 /分、 R23 次 /分、 BP120/80mmHg 。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性， Murphy 征阴性，双肾区

7、及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；4. 辅助检查 ：血液常规检查提示： WBC26.8 /L 、N81.1%、RBC4.68 /L 、1291010Hb150g/L 、PLT225 /L 。 9 101. 急性化脓性阑尾炎初步诊断 : .: 根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴鉴别诊断 别：1. 右下肺炎和胸膜炎： 右下肺和胸腔的炎性病变， 可反射性引起右下腹痛， 有进可误诊为急性阑尾炎。 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽， 咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，音改变及湿罗音等也常存在

8、。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部而且胸部体征如呼吸X 线，可明确诊断。2. 急性肠系膜淋巴结炎： 多见于儿童， 常继于上呼吸道感染之后。 由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20 30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出， 刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹

9、泻，大便检查有明显的异常成分。4. 卵巢囊肿扭转： 右侧卵巢肿蒂扭转后， 囊肿循环障碍、 坏死、血性渗出， 引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B 超证实右下腹有囊性包块存在。5.急性附件炎： 右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分

10、胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B 超检查可显示胆囊肿大和结石声影。8. 急性美克尔憩室炎： 美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端， 其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极

11、似急性阑尾炎，术前很难鉴别。9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。诊疗计划 :1. 外科护理常规，一级护理，禁食水；2. 完善入科后相关检查 （如血尿便三大常规、 血型鉴定、 凝血四项、 肝功能、 肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；3. 如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。.*2013-03-28 10:25今日随 * 主治医师查房, 汇报病史 : 患者、女、56 岁，因转

12、移性右下腹疼痛半天余收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。 查体：神清， 精神可。 心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性， Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示： WBC26.8 /L 、N81.1%、RBC4.68 910/L 、 Hb150g/L 、PLT225 /L 。* 主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、9121010 症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。已遵嘱执行。