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1、 医院感染控制方案撰写人：_日 期：_医院感染控制方案一、指导思想按照以病人为中心，以医疗质量为核心，紧紧围绕创建优质医院及二级医院评审标准，结合我院实际情况，制定本方案。二、医院感染控制目标1、医院感染总发生率_%2、医院感染漏报率_%3、住院患者抗菌药物使用率_%4、门诊患者抗菌药物处方比例_%5、治疗使用抗菌药物患者微生物送检率_%，尽量提高血培养送检样本比例。6、无菌切口感染率_%7、医疗器械消毒灭菌合格率_%8、环境卫生学监测总合格率_%9、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率_%.10、降低手术部位感染、院内肺炎、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染及新生儿医院感染发生
2、率。三、保证措施1、医院感染管理_机构健全，发挥作用医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，护士长任副组长，各配备一名监控医师和监控护士。负责科室日常感控措施落实。2、完善医院感染监测医院感染监测主要包括感染病例监测、抗生素使用监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。(1).医院感染病例监测。利用全面综合性监测的方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感控科专职人员进行临床干预，收集感染卡片进行统计分析，定期向全院反馈。降低医院感染发生率和漏报率。
3、至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院内感染控制科，院内感染控制科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。细菌室应承担相关的监测工作。(2).环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测。院内感染控制科每季度对全院各科室抽样监测。科室感染监控小组每1-_月进行监测一次，主要由医院感染管理科专职监控护师及科室监控护师完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责。院内感染控制科定期检查，纳入质量控制考核指标。(3).消毒剂、消毒灭菌效果的监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌
4、剂每月监测一次，科室感控护士负责采样，医院感染控制科进行抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成并做好记录。(4)消毒灭菌效果的监测：对压力蒸汽灭菌器由供应室按要求进行物理监测、化学监测、生物监测，植入材料器械每批次进行生物监测，做好记录。医院感染控制科定期2检查。5、加强重点科室医院感染管理。手术室、供应室、内镜室、新生儿病房、产房、口腔科、检验科，每月进行环境卫生学等监测，并及时上报，感控科每月按照医院感染质量检查考核标准检查监督，杜绝医院感染暴发事件。(6)、继续开展多重耐药菌监测，临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌，按照多重耐药菌预防与控制方案，立即电话报告感控科、临床科
5、室。感控科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查执行情况。(7)、每年至少召开_次医院感染管理委员会会议，对医院感染管理科工作进行检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议。并监督执行。(8)、加强手卫生，逐步提高手卫生的依从性。洗手方法正确率_%感控科调查分析，医务科、护理部监督，科室感控小组负责执行。3、严格执行各项规章制度，将医院感染预防与控制sop贯穿于医疗活动中(1).消毒灭菌产品的管理。消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科、药剂科按照相关制度把好入口关，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理科参与消毒产品购入
6、时证件审核、使用和用后处理的监督指导。(2).抗菌药物合理应用的管理：协助医务科、药剂科，对临床抗菌药物合理应用进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果；定期以简报的形式反馈病原体对抗菌药物的耐药情况，在全院所3有手术科室开展围手术期用药和切口感染目标性监测，各手术科室按时填写监测表格，严格执行手术部位感染预防与控制sop，手术室、供应室配合完成。感控科负责收集汇总分析，医务科、护理部负责监督执行。(3)医院感染知识培训院内感染控制科、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自的职责负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：医院感染管理相关的法律
7、、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗生素合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学知识等。培训的安排。新上岗人员、进修生、_上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。专职人员每年不少于16学时。4、医院医疗垃圾的管理：根据_部和国家环保_发布的医疗废物处理条例、医疗机构医疗废物管理办法、医疗废物管理行政处罚办法、医疗废物分类目录、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定等，制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物
8、处理的规定在垃圾产生的开始进行分类、收集、运送，院内感染控制科、医务科、护理部、总务科定期检查监督。污水的处理。污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，总务科对医院污水处理负责。5、职业暴露的预防配合防保科，根据相应的规章制度，对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次_，加强针刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处理、登记，及必要的预防注射，切实保障临床一线医务人员的职业安全。6、科室应根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。医院感染管理委员会办公室医院感染控制方案（二）一、完善各级管理_职能，强化_管理。1、加强医院
9、领导对医院感染管理工作的重视力度。2、强化培训，加强科主任的责任心、重视度。3、明确职责，加强质量控制医师、护士的责任感。4、继续强化各级各类人员在医院感染管理工作中的责任。二、强化法制观念，提高依法执业的认识度，加强制度落实过程中的执行力。1、强化各个职能管理部门对自身在医院感染管理工作中的所承担责任的认识度。2、完善、细化各项医院感染控制措施，使其具有可操作性。3、加强后勤保障部门的管理力度，使医院感染的控制措施在落实的过程中可以得到有力的物质保障。三、加强医院感染管理知识的培训力度，使相关制度在落实时具有明确、有效的指导作用。1、每年度制定可操作的院感知识培训计划，申请一定的资金，按照计
10、划认真落实，使院感知识的培训有计划、有_、有目标、有保障地进行。2、制定切实可行的培训制度，保障医院感染的控制制度能有效地落实到位。四、加强医院感染监测工作1、医院感染发病率的监测逐步由被动、回顾性监测，发展为主动、前瞻性监测。及时发现并处理医院感染的散发，杜绝医院感染的暴发流行。2、根据全面基础调查的结果，根据我院实际情况有计划、有目的地开展目标监测。3、加强科室管理小组的工作力度。强化其对医务人员的管理力度，要求科质控小组成员对临床住院病人进行动态观察，提高诊断率，做到早发现，早控制，杜绝暴发及流行，同时可有效控制漏报率。4、加强医务部门对终末及运行病历的管理工作，降低医院感染漏报率，提高
11、诊断率。5、加强检验部门对微生物实验室、中心实验室的建设，有效实施对致病菌的监控，为合理使用抗生素提供有力的依据。6、药剂部门要加强对临床药学的管理，开展血药浓度监测，认真做好抗生素的管理工作。7、我院将继续加强环境卫生学监测，确保投入临床使用的室内环境质量真实可靠。8、继续加强消毒药械的监测工作，确保投入临床的诊疗用品质量有保障。五、根据监测资料的评价结果，针对易感人群、感染途径、感染源等几个关键环节及时调整医院感染的控制措施，通过强有力的质控_，保障控制措施落实到位，做到主动有效地控制感染的暴发及流行。1、加强医院各级各类人员的管理。包括。严格的实施病人安置原则；严格正确的工作人员的防护；
12、提高护理质量，有效控制陪探视人员。2、加强医院室内环境的管理。通过兴建新住院楼、门诊楼，使医患分流，门诊部、住院部分流，洁物、污物分流。地面、物表的清洁做到制度化，通过护理管理有效实施对该项工作的落实。3、按照国家规范实行物品供应由中心供应室提供，并做到所有无菌物品下收下送。逐步将全院临床的医疗器械、治疗用物，收归中心供应室管理，确保医疗质量，控制医院感染的暴发流行，同时控制恶性医院感染的发生。医院内设置高温、低温两套灭菌设备，使所有重复使用的诊疗用品严格执行一人一用一灭菌一更换。并且使进入人体无菌_的器械达到灭菌水平，接触无破损的皮肤黏膜_的诊疗用品达到高水平消毒，生活用物(包括：床单元用物
13、、餐具、洁具等)达到清洁或中水平消毒。六、建立、完善质量控制的质量管理体系，并启动该_的职能。1、依据国家法律、法规及时修订符合我院实际、并具有可操作性的质量控制标准。2、质量控制_与质量标准实施的_分离，查的人不做，做的人不查，保障质量标准实施到位。3、加强质量控制检查人员的素质及责任心，使责、权、利三位一体，质量考核结果与当月奖金挂钩，同时不断提高医院感染管理工作在全部质量考核工作中的权重，用经济手段达到短时期内提高质量的目的。通过各种形式的培训等手段，逐步强化科室正确运用日查、周记、月考核的模式，使考核的各个环节都真实可靠，以期通过质量控制的手段，使我院的医院感染管理逐步步入制度化管理的
14、可持续发展的轨道。紧跟国家步伐，达到二等甲等医院的标准。七、继续加强医疗废物废水的管理。严格执行国家的标准，杜绝医院生物污染的污物流入社会，造成不必要的社会环境的污染。八、加强一次性无菌物品及消杀药械的管理工作。一次性无菌物品从进货、存储、发放、回收等均严格执行国家相关的法律及法规。消杀药械的购入应获得医院感染管理委员会的论证和审核，达到可行性、节能、节资、环保等多环节的保障。使用部门严格执行相关规定，并建立档案定期监测、检修、保养，以保障其消杀效果。九、开展科研工作。根据医院临床病历的特点逐步开展控制医院感染的科研项目。指导临床医务人员，每年发表至少_篇专业论文。不断提高医务人员医院感染控制
15、的意识、认识和知识。医院感染控制方案（三）为贯彻执行_部“医院感染管理办法”，更好地做好医院感染的预防控制和管理工作，根据我院的实际情况，制定我院感染管理工作控制方案，为患者提供一个安全良好的医疗环境。一、加强医院感染管理_建设1、健全医院感染管理三级网络，调整医院感染管理委员会，由分管业务院长担任感管委主任、医务部主任、感染管理科科长、护理部主任担任副主任，各临床医肢及相关职能部门科主任(副主任)及重点科室护士长提任委员。感染管理科由_名专职人员组成，一名副主任护师，一名主管护师。各感染管理小组由科主任、护士长及一名监控医生、监控护士组成，使管理工作做到分工明确，职责到位，形成一个完整的管理体系，保证各项工作的落实。感管委定期召开工作会议，对全院工作进行布置，_制定医院及各科室相关规章制度和实施，进行质量监督评价，提出措施及建议。2、建立健全各项规章制度。建立全院感染管理工作制度，继续教育制度，合理使用抗生素管理办法，感染病例上报制度，医院感染控制奖惩制度，一次医疗用品管理制度，各科室消毒隔离制度和保洁制度，建立消毒制度，规范消毒液的使用浓度、更换时
