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1、医疗机构变更登记申请书附表10#医疗机构变更登记申请书章）医疗机构名称登记号（医疗机构代码）章）法定代表人（主要负责人）申请日期年山东省卫生和计划生育委员会制填表说明、总体要求:1、此表为医疗机构向登记机关申请变更医疗机构执业许可证核准内容时专用。2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312d、四号字，英文使用12号字），手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求：6、医疗机构名称：填写第一名称
2、并与印章一致。7、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证登记号。8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。三、申请变更登记事项填写要求：9、”原核准登记事项”按照医疗机构执业许可证登记内容填写；10、”申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划表示；中请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）xx科目”。11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求：12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；14、上级主管
3、部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。申请变更登记事项项目原核准登记事项申请艾更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：医疗机构法定代表人任职证明卫生计生委（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人,一按照规定代表医疗机构行使职权兼任其他职务情
4、况:特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章） 年 月#注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件姓名职务人事关系电话月广仕中仪工作单位地址电话2庭住址电话签字年月日人事关系所在单位（章）年月日身份证复印件:（身份证复印件上盖有单位印章）本医疗机构印章：法人代表人印章：年月日相关科室卫生技术人员名录序号科室姓名职务职称执业证书名称执业证书编号医师执业范围现注册执业地点备注注：药师、技师不填写注册情况医疗美容服务项目申报表（请在口中划）中报单位：申报日期:申请美容外科项目级别：口一级口二级口三级口四级医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限#不术积术注植容挎卜夕谷术术1iUSX.2fe束一
5、1*二一二二三一二14/Qlllllli二4,二rK二二二二EHE二I-rnTTTJ-dMd/TrrlFJtrzJ-J-d4FT7-一3r/111ifHBBWMS2i4wslfil-Kffs工口口二二二二二二二一二二二二前m二二二去ff出m术见mn05.复二二二二立昱m术曲增术肥质房暂八厂tm16一编之11BX/ODor厂裔助on-1:du1O、31复复复复f2+Jwa一4一二，治容、质美南i界，木磁Ke充fiS电括、&qjWJtHepfw%;.w一iiss_#.mn它1看升光张林雪理Fwssnn./sfrRwzfcuEFZ亍耳qg_堇限白术梅蕾形18口rz人A7、7、K：入、叶乍口常!麟缺括
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7、可证登记的诊疗科目，详细到二级诊疗科目提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见申请父更登记提交文件、证件申请父更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：市县号邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日核准变更登记事项登记号：核准变更后?委记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本单位：万元）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日分管委主任核批签字：年月日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况t己录记录人签字：年月日备注
