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1、投稿：第三军医大学学报温水灌注对困难结肠镜检查成功率及腹痛评分的影响苏军凯 张鸣青* 王爱民 刘将 张帅 张华玉 李仙丽 吕新芝解放军第一七五医院(厦门大学附属东南医院) 消化内科，南京军区消化内镜中心，福建漳州 363000*通讯作者：张鸣青，南京军区医学科技创新经费资助项目（09MA068）摘要 目的：在困难结肠镜检查中采用灌注温水代替传统注气法，观察对结肠镜检查成功率及患者腹痛评分的影响。方法: 门诊非麻醉结肠镜由初学者检查失败的患者定义为困难结肠镜，随机分为灌注温水法（注水组）和传统注气法（注气组），比较两组检查成功率及患者腹痛评分。结果：注水组与注气组之间，年龄、性别组成、腹部手术史
2、、便秘以及BMI均无显著性差异。注水组结肠镜到达回盲部成功率为94.03%（63/67），明显高于注气组的79.10%（53/67）（P=0.021）。注水组患者腹痛评分3.331.60，明显低于注气组4.741.74（P=0.000）。结论：温水灌注法可提高困难结肠镜检查的成功率，减少患者腹痛程度。关键词：困难结肠镜；温水灌注；回盲部到达率；腹痛评分；A Randomized Controlled Trial of Warm Water Consumption to Increase Cecal Intubation Rate in difficult ColonoscopyJunkai S
3、u,Mingqing Zhang, Zhang Liqun, Aimin Wang, Jiang Liu, Shuai Zhang and GuifangMa.Department of gastroenterology, the 175th Hospital of PLA, Southeast Hospital of Xiamen University, Digestive Endoscopy Centre of Nanjing Command, Zhangzhou, Fujian Province,363000, ChinaAbstract Objective To confirm the
4、 effect of warm-water infusion in lieu of air insufflation during unsedated difficult colonoscopy on the incidence of cecal intubation rate and abdominal pain score. Methods Unsedated colonoscopy which were failure in trainees performs, were randomly assigned to the group of warm-water infusion (wat
5、er group) and traditional air insufflation group (gas group). The cecal intubation rate and abdominal pain score were compared between water group and gas group. Result There was no difference between the gas group and air group for the age, agenda, abdominal surgery history, constipation and body m
6、ass index. The cecal intubation rate of water group was 94.03%（63/67）, which was significantly higher than 79.10%（53/67）of gas group（P=0.021）. The abdominal pain scores of water group was 3.331.60, which was significantly lower than 4.741.74 of gas group（P=0.000）. Conclusion Warm-water infusion in l
7、ieu of air insufflation could increase the cecal intubation rate during unsedated difficult colonoscopy. Key words: Difficult Colonoscopy, Warm-water infusion, Cecal Intubation Rate; Abdominal pain score 最近研究表明，结肠镜检查中采用温水灌注代替传统注气，可减轻结肠镜检查中的疼痛感，并可提高到达检查成功率1-3。Leung等4以既往有腹部手术病史的男性患者为研究对象，结果表明温水灌注可以提高困
8、难结肠镜检查的成功率。本研究以“初学者检查不成功的结肠镜检查”定义为困难结肠镜，进一步阐明温水灌注对困难结肠镜检查成功率及腹痛评分的影响。1 对象与方法1.1 研究对象2011年3月至2012年02月在我院进行非麻醉电子结肠镜检查的门诊患者，18岁至60岁之间，男女不限。患者肠道准备后，初学者常规注气结肠镜检查，采用护士配合进镜的双人肠镜操作方法。初学者两名，分别于2011年3月及2011年9月开始。1名结肠镜教员检查中予口头指导，但不予手把手干预镜身操作。初学者学习进镜操作两个月后，如于10分钟内，结肠镜未能到达回盲部，定义为困难结肠镜。教员接过肠镜，边吸气边退镜至直肠，患者左侧卧位，重新开
9、始结肠镜检查。按患者纳入研究的先后顺序，2人一对随机分别进入注水组（采用注水法）和注气组（传统注气法）。排除标准：结肠镜检查前或检查中发现腹部及盆腔肿瘤，包括结肠癌；肠道准备不理想者。该研究获得医院伦理委员会批准和每个患者的书面知情同意。1.2 方法肠镜为Olympus Q260DL。注水法应用OLYMPUS OFP内镜送水泵，水温为36，关闭主机注气泵，肠镜进入直肠后，注水提供视野。沿肠腔进镜40cm后，打内镜主机注气泵，同传统肠镜法完成全结肠检查。检查中，如腹痛难忍等原因患者可要求改为麻醉无痛肠镜，计为检查不成功病例。如须活检及小息肉切除等操作，均于退镜时完成。比较两种进镜方法在困难结肠镜
10、成功率、进镜时间及患者腹痛评分；患者腹痛评分由两名护士负责，0分为无任何痛楚，10分为痛楚无法忍受，每3分钟评估一次，取最高评分值。1.3 统计采用SPSS 18.0统计软件。两组之间年龄比较采用采用独立样本t检验，其他项目比较均采用卡方检验。P0.05为统计学具有显著性差异。2 结果两名结肠镜初学者于第3-6个月，常规注气结肠镜检查成功率依次42.9%（33/77）、51.3%（40/78）、59.8%（49/82）、77.1%（64/83）。10min内初学者结肠镜未到达回盲部的，即困难结肠镜，共计134例。随机分为注水组67例和注气组67例，年龄、性别组成、腹部手术史、便秘以及BMI，两
11、组之间无显著性差异，但注水组的结肠镜检查成功率、进镜时间以及腹痛评分均优于注气组，如表1所示。表1 患者资料及结肠镜检查相关结果注水组注气组P值男：女23：4429：380.376年龄44.61+11.4043.60+13.090.146腹部手术史13/6715/670.832便秘22/6719/670.708BMI19.89+2.9619.59+3.080.574成功率94.03%（63/67）79.10%（53/67）0.021进镜时间15.045.59*18.918.69#0.005腹痛评分3.331.60*4.741.74#0.000注：*（n=63）；#（n=53）3 讨论困难结肠镜
12、，没有绝对或客观的标准。通常来说，导致结肠镜检查困难的因素包括患者年纪较大、女性、体重指数较低、肠道准备状况不理想、腹部手术病史，以及肠易激综合征、炎症性肠镜、焦虑患者等等5。但临床实际中，结肠镜检查前，较难判断患者是否属于困难结肠镜。相当一部分腹部手术术后的患者，结肠镜检查并不困难。因此，Leung等4以既往有腹部手术病史的男性患者定义为困难结肠镜，存在着困难结肠镜病例纳入标准不高、性别局限的缺点。本研究采用以初学者结肠镜检查不成功的患者定义为困难结肠镜，优点是客观进镜困难。但这类困难只是相对初学者而言，而不同的初学者以及初学者不同时期的操作水平也是不同。随着肠镜设备的不断改进，目前熟练的结
13、肠镜医师很少检查失败5。失败的原因最常见的乙状结肠成角或结肠冗长症6。最近研究表明，注水结肠镜可以提高全结肠检查成功率及减少患者腹痛程度1-3。本研究中操作指导初学者的教员均为有经验的内镜医师，已习惯于注气法结肠镜的视野以及肠腔注气吸气。注水后结肠视野显得更近、更清晰，但不能看清肠腔远处，因此判断注水肠腔方向较不习惯7。另外，本研究单位须面临巨大肠镜诊疗数量压力，为加快诊疗效率，有时可能在患者较痛苦的情况下仍勉强进镜。部分患者为节省麻醉费用或担心麻醉不良反应，虽然腹痛明显但仍未要求改麻醉。对于门诊一般的结肠镜检查患者，注水法在提高结肠镜检查成功率方面的优越性未必能体现出来。而在困难结肠镜中，注
14、水法体现出较注气法明显的优越性，注水组检查成功率高达94.03%，明显高于注气组的79.10%。在本研究中，结肠镜教员的病例是初学者检查失败的病例。初学者检查时间虽然限定在10min，但这段延长的时间本身亦可能加重结肠镜检查的困难程度8。虽然结肠镜开始检查前边吸气边退镜，但不排除肠镜仍有较多气体。乙状结肠“气袋”上升至患者右侧，使乙状结肠更加扭曲。结肠镜无攀通过乙状结肠对于检查是否成功至关重要。在结肠镜检查时，灌注温水可避免结肠痉挛或延长，减少成角。当病人采取左侧卧位时，由于重力作用，水流向低位降结肠，拉直了乙状结肠弯曲，开放了通过乙状结肠环的通道，乙状结肠肠系膜牵拉减少，使病人不适感降低3,
15、 9-11，提高非无痛结肠镜的全结肠检查成功率3, 9-11。一项前瞻性的随机对照实验表明，对于有经验的结肠镜检查医师，注水结肠镜检查成功率为98%，明显高于传统注气结肠镜的78%12。本研究结果提示，医师接手别人结肠镜检查失败的病例，或医师自己检查失败的病例，退镜至直肠，改为注水法进镜，可以提高检查成功率。有研究表明，针对初学肠镜医师，注水结肠镜可减少到达回盲部的平均进镜时间13, 14。本研究结果亦表明注水组进镜时间明显少于注气组。这可能是因为在困难结肠镜的进镜大部分时间是花在成攀、解攀的过程，踩脚匝注水和按吸引键吸除粪水的时间，相对于解攀的时间是较少的。注水法使结肠镜更容易无攀通过乙状结肠。有报道下消化道出血时，结肠镜检查是较困难的15, 16。本研究中病例纳入标准要求肠道准备理想，本研究并不包括下消化道出血的患者。在临床实践中，对于下消化道出血，经常采用注水法进行结肠镜检查，通过反复注水及吸除粪汁能够获得理想视野，从而正确诊断及明确出血病灶。因此，推测注水结肠镜亦适用消化道出血的患者。临床上，相当一部分患者结肠镜检查失败是因为腹痛不能耐受。一些无创的结肠检查方法，如CT虚拟结肠镜检查、胶囊内镜，由于费用高、不能活检而受到限制17。另外，麻醉而需要患者付出较多的医疗费用及复苏等时间，医院医疗护理人员的工作量也明显增加。因此，如
