《乳腺癌诊疗常规》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乳腺癌诊疗常规（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、乳腺癌规范化诊治流程1概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇 女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体 肿瘤 之一。2 诊断应当结合病人的临床表现、体格检查、 影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊 断和鉴别诊断。临床表现早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起病人重视，常通过体 检或乳 腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。（1）乳腺肿块。 80%的乳腺癌病人以乳腺肿块首诊。病人常无意中发现肿块，多 为 单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不 同程度的隐痛或刺痛。（
2、2）乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半 年以 上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多， 常见的疾病有导管 内乳头状瘤、乳腺增生、 乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液 应进一步 检查，若伴有乳腺肿块更应重视。（3）皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯 Cooper 韧带后与皮肤粘连，出现 酒窝征 。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现橘皮样 改变 。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、 腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形 成 皮肤卫星结节 。（4）乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳 头较 远，乳腺内的
3、大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。 乳头湿 疹样 癌，即乳头 Paget 病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑， 伴灼痛， 至乳头回缩。（5）腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿 大为 首发症状。医院收治的乳腺癌病人 1/3 以上有腋窝淋巴结转移。初期可出 现同侧腋窝 淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋 巴结逐渐融合， 并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸 到转移的淋巴结。2.1 乳腺触诊 进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、 月经婚姻史、 既往肿瘤家 族史 （乳腺癌、卵巢癌） 。绝经前妇女最好在月
4、经结束后进行乳腺触诊。 受检者通常采 用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。 乳 腺体检应遵循先 视诊后触诊， 先健侧后患侧的原则， 触诊时应采用手指指腹侧， 按一定顺序，不遗 漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。 大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块， 此 类乳腺癌容易诊断。 部分早期乳腺癌触诊 阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变 硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻 度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、 绝经后出现乳房疼痛等，应提高警 惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果， 必要时可活检行细胞学诊断。2.2 影像学检查2.2.1乳腺 X 线摄影常规体位包括双侧内外侧
5、斜位（MLO及头足位（CC。常规体位显示不佳或未包全 乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳， 必要时 可开展 一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。 适应证：（ 1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。（ 2）筛查发现的异常改变。（ 3 ） 良性病变的短期随诊。（ 4） 乳房修复重建术后。（ 5）乳腺肿瘤治疗时。（ 6）其他需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。对 35 岁以下、无明确 乳 腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺 X 线检查。2.2.2 乳腺超声 用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋
6、窝淋巴结 的检查。 乳腺超声扫描体位常规取仰卧位， 扫描范围自腋窝顶部至双乳下界， 包 括全乳及腋 窝。适应证：（1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。（2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。（3）评估植入假体后的乳腺病变。（4）引导介入操作。诊断报告基本规范略。223乳腺核磁共振成像（MRD检查MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳 腺癌分期评估， 确定同侧乳腺肿瘤范围， 判断是否存在多灶或多中心性 肿瘤。初诊 时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。 同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤 范围、治疗缓 解状况，以及是否可以进行保乳治疗。2.3组织病理学诊断
7、 组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据， 是通过综合 分析临 床各种信息及病理形态得出的最后诊断。 进行组织病理学诊断时， 需要临 床医生提 供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。临床病理分期（AJCC，第七版）T原发肿瘤（体格检查和影像学检查）Tx原发肿瘤尢法评估T0无原发肿瘤证据Tis:原位癌Tis（DCIS导管内原位癌Tis（LCIS）小叶原位癌Tis （ Paget s）乳头Paget s病与浸润癌或乳腺实质的原位癌不同。与Paget s 病有关的乳腺实质的肿瘤根据实质病变的大小和特征进行分类，此时应T1 肿瘤最大径w 2cmT1mi肿瘤的最大径wT1a 肿瘤的最大径，且 w
8、T1b肿瘤的最大径，wT1c肿瘤的最大径，wT2肿瘤的最大径2 0cm，wT3肿瘤的最大径T4 任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁和 / 或皮肤（溃疡或结节）T4a 侵犯胸壁，单纯的胸肌受浸润不在此列T4b 没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和 / 或卫星结节和 /或水 肿包括橘皮样变）T4c同时有T4a和T4bT4d 炎性乳腺癌N 区域淋巴结 （ 体格检查和影像学检查 ）Nx 区域淋巴结无法评估pNx 区域淋巴结无法评估（先前已切除或未切除）N0 无区域淋巴结pN0 无组织学证实的区域淋巴结转移pN0（i- ）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性pNO （i+ ）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳
9、性，肿瘤灶wpNO（mol-）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR阴性pN0 （mol+）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR阳性N1可活动的 同侧I、U组腋淋巴结pN1 微转移；或转移至 1 -3个腋淋巴结；和 /或临床无发现，通过前哨 淋巴结活检发现的内乳淋巴结转移pN1mi微转移（瘤灶大于和/或多于200个细胞，但小于或等于）pN1a 13 个腋淋巴结，至少有一个大于pN1b 临床无发现， 前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移 pN1c 1-3 个腋淋巴结，同时有临床无发现，前哨淋巴结活检发现的内 乳淋 巴结微转移或大转移N2 融合或固定的同侧I、U组腋淋巴结
10、；或临床发现的内乳淋巴结转 移而没有腋淋巴结转移的证据pN2 4-9 个腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结 转移N2a 同侧腋淋巴结融合或固定pN2a 4-9 个腋淋巴结（至少有一个瘤灶大于）N2b临床发现的同侧内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据pN2b临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据N3同侧锁骨下淋巴结（川组）转移，伴或不伴【、U组淋巴结转移；或临床 发现的内乳淋巴结转移，伴临床发现的I、U组腋淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移pN3 10 个及以上的腋淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床发现 的内 乳淋巴结转移伴一个或
11、以上的腋淋巴结转移；或 3个以上的腋淋巴结转移， 伴临床无 发现， 通过前哨淋巴结活检证实的内乳淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴 结转移N3a 转移至同侧锁骨下淋巴结pN3a转移至10个或更多腋淋巴结（至少有一个瘤灶大于）；或转移至锁 骨下淋巴结N3b转移至同侧内乳淋巴结和腋淋巴结pN3b转移至临床发现的内乳淋巴结，伴一个或以上腋淋巴结转移；多于3 个腋淋巴结转移，伴临床未发现，通过前哨淋巴结活检证实的内乳微转移或大 转移。N3c 转移至同侧锁骨上淋巴结 pN3c 转移至同侧锁骨锁骨上淋巴结M远处转移（体格检查和影像学检查）M0 无远处转移的临床或影像学证据cM （i+ ）无转移的症状和体征，也
12、没有转移的临床或影像学证据，但通 过分子检测或镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现小于或等于的病灶M1 经典的临床或影像学方法能发现的远处转移灶和 / 或组织学证实的大于的 病灶 临床病理分期0期TisNOMOI A期T1*NOMOI B期T0N1miMOT1 *N1miMOn A期T0N1*MOT1*N1*MOT2NOMOn B期T2N1MOT3NOMO川A期T0N2MOT1*N2MOT2N2MOT3N1MOT3N2MO川B期T4NOMOT4N1MOT4N2MOStage 川C AnyT N3MOStage IVAn yTAn yN M1鉴别诊断 乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内
13、乳头状瘤、乳腺导管扩 张症（浆 细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其他部位 原发 肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。 鉴别诊断时需要详细地 询 问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺 X 线摄影及乳 腺 核磁共振等），最后还需要细胞学和（或）病理组织学检查明确诊断。 临床查体可触 及肿块的乳腺癌约占 80% ，可以进行外科手术活检行病理组织学 诊断，在有条件的 医院可借助穿刺尽快明确诊断。 但临床触诊阴性的乳腺癌增加 了鉴别诊断的困难， 需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺 X 线技术 引导下放置金属定位线， 再经外科切除活检明确诊
14、断。少数乳腺癌病人伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳 头状 瘤及乳头状瘤病等鉴别。 有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细 胞，通 过乳管内镜检查， 了解乳管内有无占位性病变， 需要时再经活检明确诊断。4 治疗4.1 治疗原则 乳腺癌应采用综合治疗的原则， 根据肿瘤的生物学行为和病人的 身 体状况，联合运用多种治疗手段， 兼顾局部治疗和全身治疗， 以期提高疗效和 改善 病人的生活质量。I 期：做根治性手术，国内现多作改良根治术，术后上肢功能恢复较好，亦 可作保留乳房的保守手术及术后根治性放疗。原发肿瘤直径 1cm 者均作辅助化 疗，肿瘤高分化的除外。激素受体（ +）
15、或绝经后病人术后口服三苯氧胺（ TAM） 5 年。U 期：术后 4-6 周（当伤口基本愈合时，高危病人也可于 4 周内）先作辅助 化 疗，其后再根据病情选作放疗。激素受体（ +）或绝经后病人给内分泌药物治 疗。川期：先作术前化疗（新辅助化疗）再作改良根治性手术或作乳腺单纯切除加 腋窝淋巴结清扫术，术后作辅助化疗和放疗（半年内） ，激素受体（ +）者并给 内分泌药物治疗，需要时也可作卵巢去势术。W 期：以化疔和内分泌治疗（药物或去势术）为主，需要时作局部放疗或姑息 性局部切除手术。4.1.1 非浸润性乳腺癌的治疗（ 1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗 5 年；绝经后口服他莫昔 芬 或雷洛昔芬降低风险； 若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术， 视情况 进行 乳房重建。（
