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1、产前检出的肾积水的临床特征和随访结果施要目的 探讨产前检出的肾积水的临床特征及生后处理。方法 对2001年6月一2006年6月间收治的产前检出的 89侧肾积水、15侧肾输尿管积水进行回顾性分 析。患儿生后利用超声检查和利尿性肾图进行随访。患儿出现相关症状或肾功能下降 则行手术治疗。对无需手术患儿仅观察自然病程。结果89侧单纯肾积水中，42(47.2%)侧自行缓解，24 (27.0%)侧需行手术，另23侧仍处于观察中。15侧肾输 尿管积水中，10侧肾、输尿管积水消失，4侧肾输尿管积水需接受手术。结论 胎儿期出现的肾积水存在明显的自发缓解倾向，患儿生后需进行超声检查和利尿性肾图随 访，出现相关症状
2、或肾功能下降即手术干预。关键词肾积水；产前；超声；利尿性肾图；手术Clinical characterization and preliminary outcome of hydronephrosis detected by prenatal ultrasonography Geng Hong-quan, Xu Mao-sheng, Xie Hua, Xu Guo- feng, Chen Fang. Shanghai Xinhua Hospital, Shanghai Jiaotong Medical School, Shanghai, 200092, China.Abstract Objec
3、tives To discuss the clinical characterization of fetal hydronephrosis and its postnatal outcome. Methods we performed a retrospective study in children diagnosed as having fetal hydronephrosis between Jun, 1990 and Jun. 2001, including 89 kidneys with dilated pelvis and 15 kidneys with dilated pelv
4、is and ureter. Postnatal follow-up were done by ultrasonography and diuretic renography. Surgery was performed in cases with symptoms or signs or with evidence of renal function lost, and the other patients were observed only. Results Of 89 kidneys with dilated pelvis, hydronephrosis resolved sponta
5、neously in 42 (47.2%) kidneys and pyeloplasty were performed in 24(27.0%) kidneys. The other 23 kidneys are still under observation. Of 15 kidneys with dilated pelvis and ureter, hydronephrosis resolved spontaneously in 10(75.0%) kidneys and ureteroneocystostomy were performed in 4 kidneys. Conclusi
6、ons Fetal hydronephrosis has obvious trend to resolve spontaneously. Fetal hydronephrosis needs closer follow-up by ultrasonography and diuretic renography postnatally, and surgery should be performed in cases with renal compromised or cases with relative symptoms and signs.Key words Hydronephrosis;
7、 Prenatal; Ultrasonography; Diuretic renography; Surgery随着产前超声技术的日渐成熟和广泛应用，越来越多的先天畸形可以在产 前发现。肾积水是最常见的先天畸形之一，Roth等1报道每100 500例产前超声中就可以发现1例肾积水。国外很多的材料显示，胎儿期出现的肾积水与年 长儿的肾积水可能是两种不同类型的疾病，很大部分胎儿期出现的肾积水存在 自行缓解或消失的倾向。我们在 2001年6月至2006年6月间，对胎儿期出现 肾盂分离的患儿进行系统随访，现报道如下。作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科200092资料和方法:胎儿期超声检出
8、肾盂分离的患儿，即为胎儿肾积水。超声检查提示为多囊 性肾发育不良、肾重复畸形、伴膀胱扩大、伴输尿管膨出的患儿不包括在本组 研究对象中；伴输尿管扩张的患儿出生后行排尿性膀胱尿道造影检查，如发现 存在膀胱输尿管返流或下尿路梗阻性疾病的，也排除在本组外。双侧肾积水需 检查脊柱情况，如脊膜膨出，也排除在外。按是否伴有输尿管扩张分为两组： 单纯肾积水组、肾输尿管扩张组。患儿出生后1周、2周行B超检查，了解肾盂、肾盏有无扩张及程度，有 无输尿管扩张等，生后超声检查结果按美国胎儿泌尿外科协会(Society for Fetal Urology, SFU)提供的肾积水分级原则2进行分级。生后1月行99mTc禾
9、U 尿性肾图，有3例患儿生后即发现腹块，入院后于生后 2周行肾图检查，主要 了解患儿肾脏摄取、排泄情况及患肾分肾功能。根据初次超声和利尿性肾图检 查结果，决定其后每13月行B超检查一次，利尿性肾图检查每 6月一次。2 年后每半年超声检查1次，每年行利尿性肾图检查1次。4年后主要行超声检 查，据具体情况行利尿性肾图检查。超声检查提示肾盂分离消失、输尿管不扩张为自行缓解，其后每年行超声 检查一次。患儿出现腹块、尿路感染、腹(腰)痛等症状、体征则行手术，利 尿性肾图提示分肾功能下降5%以上、或分肾功能小于35%的患肾也行手术治 疗。手术采用离断式肾盂成形术或输尿管膀胱再植术，手术患儿在获强手术发 现
10、后即终止本组随访。未出现手术指征，也未自行缓解的患儿仍建议规则随 访。结果：2001年6月至2006年6月间，本院收共收治61例(男38例、女23 例)、89侧单纯肾积水病例，12例(男7例、女5例)、15侧肾输尿管积水病 例，首次发现肾积水胎龄20周40周，平均35.2周，随访时间6月至5年， 平均随访2.3年。89侧单纯肾积水中，左57侧、右32侧，按SFU分级，I级肾积水24 (27.0%)侧，II 级 32 (35.9%)侧、III 级 21 (23.6%)侧、IV 级肾积水 12 (13.5%)侧。在平均2.3年随访中,42 (42/89, 47.2%)侧自行缓解,其中I级肾积水缓解
11、17侧，缓解率为 70.8%（17/24）， II 级 18（18/32， 56.3%）侧，III 级6（6/21， 28.6%）侧，IV 级肾积水 1（1/12， 8.3%）侧。 24（27.0%）侧行离断式肾盂成形术，其中 IV 级肾积水 9侧，占 IV 级肾积水总数的 75.0%（9/12），其它 III 级、 II 级、 I 级分别为 10（10/21， 47.6%）侧、4（4/32，12.5%）侧、 1（ 1/24， 4.2%）侧。17侧（ 17/24， 70.8%）手术在患儿2 岁内进行，手术时最大手术年龄为 4.8岁，平均 1.3岁。手术均证实肾盂、输尿管连接部存在瓣膜、息肉或单
12、纯狭窄。另 23 侧肾积水，或积水减少但未消失，或积水 少增多但未出现手术指征而继续处于本组随访中。15 侧肾输尿管积水中，左侧8 侧，右侧 7 侧。其中 I 级肾积水 5 侧， II 级 4侧，III级4侧，IV级2侧。10侧（I级5侧、II级4侧、”级1侧）肾、输尿 管积水消失， 4侧（ III 级 2侧， IV 级 2侧）肾输尿管积水因出现尿路感染或利尿性肾图提示肾功能下降而行膀胱输尿管再植手术， 4侧手术均在2 岁内进行，手术证实患侧输尿管下端存在狭窄。另 1 例 III 级肾输尿管积水患儿未出现 明显变化而继续处于本组随访中。讨论一、胎儿期检出的肾积水存在自发缓解倾向近 10 余年来
13、，产前超声技术在国内得到广泛应用，越来越多的先天畸形可以在胎儿期发现，如本文引言所述，肾积水是其中最常见的一种先天畸形。相当比例的胎儿期出现的肾积水可以自行缓解、消失是胎儿肾积水的一个显著特征。由于各中心病例选择不一、确定手术的指征不完全相同，各中心报道的胎儿肾积水自发缓解的具体比例存在较大差异。 Koff 等 3认为，85的胎儿期发现的肾积水属于一过性的肾盂生理性扩张，无需手术干预。Harding等4报道生后肾盂分离小于10mm的肾积水，43.1%可以自行缓解、消失。Ransley等5也报道，胎儿期发现的肾积水，如生后患肾分肾功能大于40、肾盂分离小于1.2cm,绝大多数可以自行消失。Lim
14、等6报道，在427侧胎儿期出现的肾积水患肾中，29.5%侧患肾积水自发缓解、消失，40.7%侧患肾接受手术，但该组病例中包括了先天性多囊性肾发育不良、肾重复畸形、后尿道瓣膜以及伴输尿管膨出的肾积水患儿，而这些疾病多需手术治疗，可能是造成该组数据中自行缓解率低的原因。我们的随访结果提示，在胎儿期检出的肾积水中，47.2侧可以自行缓解，而肾输尿管积水中 75也自行缓解。虽然自行缓解的比例报道不一，但这些研究已明确提示，胎儿及新生儿肾积水与年长儿的肾积水可能是两种不同类型的疾病，两者的病理生理特征可能存在较大差异，主要表现在部分 胎儿期检出的肾积水最终可以自行缓解，患肾肾功能达到正常水平。二、胎儿期
15、检出的肾积水的手术干预指征如患儿生后出现腰、腹部肿块，尿路感染，或幼儿诉反复腹痛等，则需进行手术治疗。无症状患儿的处理成为小儿泌尿外科医生一个新的课题：哪些患儿可以自行缓解？哪些需要手术？有报道7提示，孕后期肾盂分离小于10mm的患肾需要手术的风险极小，但Tomas8 的资料显示，胎儿期肾盂分离的大小并非是否需要手术的敏感预测指标，而肾盂分离进行性增大更有临床意义。Dhillton 9推荐，如生后超声检查肾盂分离大于20mm,应视为需手术的高度危险因素，而Ulman10、Bajpai11等的资料却显示，即使是肾盂分离严重的患肾 也可以安全地进行随访观察而无需将其作为手术的指标。Chertin等
16、12认为，胎儿期超声结果与患肾最终是否需要手术并无相关性，但是，生后 3 天行超声检 查， SFU III 、 IV 级的肾积水中，80以上需最终行手术治疗。在我们的资料中，依生后1 周超声检查结果，75.0%侧的IV 级肾积水、 47.6%侧的 III 级肾积水已接受手术，明显高于I(4.2%)、II (12.5%)级肾积水，说明按SFU分级的 生后超声检查结果对于患肾最终是否需要手术有较强的提示作用。胎儿期出现的肾积水随访有2 个目的：保存肾功能和避免不必要的手术干预。对于无症状患儿，目前最确切的决定是否需要手术的方法还是利尿性肾图。在利尿性肾图检查中，如发现肾功能已有明显下降则需手术治疗，而对于肾功能受损
