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城镇居民“健康状况”监测表 填表日期： 编号NO： 姓 名性 别出 生年 月职 业体 重身 高联 系电 话住 宅地 址目 前 用 药 及 用 量1、2、疾 病状 况高血压低血压冠心病心律不齐心绞痛心肌缺血糖尿病高血脂脑梗心梗动脉硬化脑出血脑血栓支架搭桥静脉曲张老年痴呆胃炎胃溃疡肠炎胃肠蠕动不良吸收不良消化不良痛风帕金森骨关节炎骨质增生骨质疏松颈椎病风湿类风湿肩周炎癌症肝病胆结石肾病哮喘气管炎前列腺炎白内障青光眼飞蚊症其他疾病：身 体症 状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6 咳嗽 8失眠、多梦 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14关节僵硬15关节异响 16腰间盘突出17视力模糊 18眼花、眼干、眼涩 19消瘦 20肥胖 21便秘 22腹泻23耳鸣 24胃酸、胃胀、胃痛 25恶心呕吐 26手脚麻木免疫力低27易感冒28术后恢复其他症状：骨折病史运 动情 况情 绪控 制 调 理 建 议健 康 监 测日期血压血糖常用药物备注日期血压血糖常用药物备注
