菏泽市医疗保险异地转诊审批信息表

菏泽市医疗保险异地转诊审批信息表姓名　性别　年龄　身份证复印件粘贴处参保单位　参保类别□职工医保 □居民医保□离休人员 □伤残军人医保手册号　疾病名称　转出医院　拟转医院　初步诊断　病历摘要及转诊理由我已将医保手册、身份证复印件与本人认真进行了核对，并确认无误医师签字： 年 月 日转诊医院意见： （医院医保办公章） 我已将医保手册、身份证复印件与本人认真进行了核对，并确认无误医保办主任签字： 分管院长签字： 年 月 日 参保单位意见：兹证明我单位 同志确系本人患 病需转诊转院诊治。

（公章）负责人签字: 年 月 日经办科室初审意见： 经办人签字： 科室负责人签字： 年 月 日医疗保险处审批意见:分管主任签字： 年 月 日请注意填写背面信息表菏泽市医疗保险异地转诊反馈信息表就诊医院临床科室意见：我已将医保手册、身份证复印件与本人认真进行了核对，并确认无误科主任或护士长签字： 联系： 年 月 日 就诊医院医保办或住院处意见：该参保人员 年 月 日至 年 月 日在我院诊治，医疗费用¥ 元 （医保办或住院处公章）经办人签字： 联系： 年 月 日 市医疗保险处稽查意见：稽查人签字： 年 月 日 备注：一、转诊审批1.转诊条件:（1）专科疾病，首诊定点医疗机构无条件继续诊治的；（2）病情需要做某项检查或治疗，本统筹区既无设备又未开展此项诊疗业务的；（3）经本统筹区内最高级别定点医疗机构多次检查会诊，仍未确诊的疑难病症；（4）病情严重，而本统筹区各定点医疗机构无足够条件诊治抢救的危重病人。

2.异地转诊实行先省内后省外的原则所发生医疗费用，市外省内的，职工自负率比本统筹区高10%，省外国内就医的，自负率比本统筹区高15%3.本表由定点转诊医疗机构在市医疗保险处备案的相关专业医师填写4.本表一式二份，医疗保险经办机构、参保人员各执一份二、异地就医：病人入院后3日内持本人《医疗保险手册》、本信息表到所住医院医疗保险办公室登记，并将登记情况、入院时间、入住科室、床位和住院号报市医疗保险处备案三、就医资料受理：病人就医结束三月内，持身份证复印件、本信息表、病人本人工商银行卡复印件，住院病人提供住院病历复印件（加盖病历复印专章，包括病历首页、入院记录、手术记录、出院记录、医嘱单、主要的检查报告单）、住院费用汇总清单、出院结算单（报销单）等就医资料，门诊病人提供门诊病历复印件和检查检验结果复印件，报市医疗保险处核销费用，资料不齐全和未按规定时间报送资料的，不予受理菏泽市医疗保险处联系：0530-5190626 5195259 5190638。