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1、12例聚集性MRSA感染病例的临床分析【摘要】目的：探讨耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)院内感染的传播途径，为防控 多重耐药菌院内传播制定有效措施。方法：对12例聚集性发生的MRSA感染患者进行流行病 学调查研究，采用实时荧光定量PCR方法对菌株的16srRNA、femA、mecA进行鉴定。用结合 针对7个管家基因的MLST分型和Spa分型进行菌株同源性分析。结果：通过对我院肿瘤内科 收治的12例聚集性MRSA感染病例的相关因素分析，8例为晚期恶性肿瘤患者，3例为复发性 多发性软骨炎，1例为重症病毒性脑炎患者，均因“气道狭窄”来我院治疗，感染部位为肺部， 入院前已在全国多家大医院先后数次住
2、院治疗，入院即检出MRSA感染为7例，余5例为接受 支气管镜检查治疗3-5次后发生院内感染MRSA，但入院时未作定植筛查。在流调中对医护手、 鼻前庭、医疗器械、周围环境进行了广泛取样，未发现明确传播途径；对12例MRSA做同型分 析，MRSA均为t030型，为亚洲医院主要流行株。结论：流调结果不支持医护间传播；患者感 染的MRSA虽基因型相同但明显来源不同，故基因分型结果不能作为此次感染的同源依据；此 期间发生的聚集性MRSA感染事件，提示应对感染MRSA高危患者行主动筛查，以尽早实施接触 隔离措施，以及给予必要的预防院内感染发生的措施。【关键词】MRSA 医院感染传播途径 基因分型Clini
3、cal analysis oof 12 cases of patients infected with MRSALAbstract Objective: To investigate the methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) transmission of nosocomial infection, make effective measures to prevent and control the multidrug-resistant nosocomial transmission. Methods: Make an ep
4、idemiological research on 12 cases of patients infected with MRSA, using real-time quantitative PCR method for 16srRNA, femA and mecA identification. Make strain homology analysis by seven MLST housekeeping genes and Spa genotyping. Results: Through the analysis of factors in 12 cases of clustering
5、MRSA infection in the oncology ward, eight cases were advanced cancer patients, 3 patients were relapsing polychondritis, one case was severe viral encephalitis patients. ALL come to the hospital due to airway stenosis and pulmonary infectioThey had seen doctors several times around China. 7 were de
6、tected of MRSA at admission, 5 were infected of MRSA after accepted bronchoscopy examination and treatment 35 times. In epidemiological survey on the hands, nasal vestibule, medical equipment and extensive ambient sampling, we found no clear pathway of infection; 12 cases of MRSA have the same genot
7、ypes, t030, predominant strain in Asian hospitals. Conclusion: The results do not support assumption of spread among health care. Though the strains have the same genotypes, the patients were from different area. The genotyping results cannot serve as the homologous basis of infection; clustering in
8、fection of MRSA suggests the necessity of MRSA screening in high-risk patients and implementing isolation measures as soon as possible to prevent nosocomial infections occur.Key words MRSA, Nosocomial infection, Pathway of infection, Genotyping近年来，多重耐药菌感染问题日益严重，已成为医院感染的重要病原菌，预防与控制多重 耐药菌的院内感染，是医院感染预防
9、与控制工作的重点内容。MRSA是卫生部要求监控的多重 耐药菌之一，我院2012年2月19日至3月29日在同一病区发生了 12例聚集性MRSA感染事 件。为此医院感染管理办公室进行了流行病学调查，同时用分子生物学方法对暴发期间检出的 MRSA进行了同型分析。1材料与方法1. 1材料1.1.1病例来源：12例患者为我院肿瘤内科于2012年2月19日至3月29日因气管狭窄而收 入院行支气管镜检查治疗的病人，感染部位均为肺部，其中男7例，女5例；原发病8例为晚 期恶性肿瘤患者，3例为复发性多发性软骨炎，1例为重症病毒性脑炎患者；最大年龄为66 岁，最小年龄为36岁。1.1.2主要仪器与设备全自动细菌鉴
10、定仪(Simen MicroScan WalkAway 40，德国)，荧光定 量PCR仪(罗氏Light cycler480，美国)，荧光定量PCR所用引物及反应所需Taqman探针、 SYRB荧光染料及反应体系所需试剂由北京梓熙生物工程公司合成，扩增后的产物由该公司进 行测序。1. 2方法1.2.1菌株鉴定及药敏试验 菌株经全自动细菌鉴定仪鉴定为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，经触酶和凝固酶试验确认。药敏试验参照CLSI指南(2012年)标准。实时荧光定 量PCR检测16SrRNA基因中葡萄球菌特异的靶位点、金黄色葡萄球菌特异性靶基因femA以及 耐药决定基因mecA1-2。1.2.2
11、 DNA模板制备采用裂解煮沸法制备模板。挑纯培养菌落6-8个置于1.5ml离心管内， 38C水浴30min，95C煮沸10min。15000rpm/min离心20s，吸取上清液作为模板液。1.2.3实时荧光定量PCR 16S rRNA、femA、mecA、spa及MLST基因分型所用引物参照文献进 行设计W，其中MLST基因分型选用7个管家基因设计引物。荧光染料为SYBR Greenl，反应 体系 20ulPCR 反应条件为：90C 30s。90C 20s, 60C 20s,72C 30s,40 个循环72C 5min, 95C 1min, 60C 30s。1.2.4分型结果分析 用于MLST
12、和spa分型的PCR产物送北京梓熙生物科技有限公司纯化测序。 1.2.4.1 MLST分型中7个管家基因的测序结果提交MLST分型网站(http:/) 确定每株MRSA的等位基因谱，进而确定型别，结果以序列型(sequence type,S)表示。再用eBURST软件对菌株序列型所属的克隆复合体进行分析。1.2.4.2 Spa基因序列按官方网站Ridom SpaServer(http:/www.ridom.de/spaserver)的要求编辑后对结果进行比对分析并确定型别，结果以t 加3位或4位阿拉伯数字表示。1.2.4.3综合上述MLST分型与Spa的分型结果，每株菌株的分子型别按国际惯例使
13、用“MLST 型别-Spa型别”方法表示。2结果2.1 MRSA的鉴定同时满足触酶阳性、凝固酶试验阳性，荧光定量PCR16S rRNA基因、femA 基因、mecA基因全部阳性的菌株判定为MRSA。2.2患者MRSA检出时间及空间分布 在34天时间内共有12例患者检出MRSA，其中5例为本次 院内感染。时间分布如图1，空间分布如图2,人间分布如图3。病例数日务3 日有3 日务3 日日右3 日有3 日3 日有3 日03 日03 日七3 日看3 日有m 日甬3 日务3 日务3 日3 日方3 日隽3 日9 日角3 日月3 日角3 日再3 日亭 日串 日02 日 IX5R2 日日gFi注：为院内感染例
14、数图1 MRSA检出时间分布及院内感染MRSA时间分布1. Detection time distribution of nosocomial MRSA库房配餐间男卫生间治疗室女卫生间卫生处置间电梯间(_瞄人 29床28床23床22床病（一房30床27床24床21床31床26床 25床20床医生办公室12哥1:1 厂1 rllld.A 、 床 床-T扇 4 5 : * 6 L 1_L 1床注：D为非院内感染者，口为院内感染者，其中归先后收治2例MRSA患者，前者非院内感染，后者为院内感 染，即CD住院日期2.28 3.8住院日期3.16 3.28图2病区床位分布图Fig 2. Beds dis
15、tribution of wards with MRSA infecions3539 岁 4044 岁 4549 岁 5054 岁 5559 岁 6064 岁 6569 岁 年龄图3 MRSA感染的人间分布Fig 3. Human epidemiological distribution of MRSA infections2.3 12例MRSA感染病倒相关危险因素分析：具体情况见表112例患者全部患有严重的原发病，并因原发病而在全国多家大医院先后数次住院行手术治 疗、激素治疗等；有因反复感染而大量使用多种、广谱抗菌药物病史，其中2例在外院即为 多重耐药菌感染；全部数次接受支气管镜检查治疗；半数病人有2型糖尿病、低蛋白血症等 合并症。因此12例患者全部为多重耐药菌的易感人群，并一人同时具有重症基础病史、长 时间反复抗菌药物暴露史、全国各地数家三级医院多次住院治疗史及需要多次气道有创治疗 等4到6项高危因素，极易成为多重耐药菌感染者或定植者。2.4采样培养结果 环境、物表采样、洁净器械采样总计15件，按照医院消毒卫生标准 GB15982-1995要求，对包括支气管镜专用擦布、支气管镜外壁、护士站医生办公室电话机键 盘、计算机键盘、护士站治疗车、工作人员洗手液按压器、雾化机外表面及旋钮、病房门把手、 患者床栏杆、病历夹、病房呼叫器、厕所水龙头进行采样；按照内镜清洗消毒技术操
