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1、医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表（根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部2011年版修订）医疗机构名称:评审标准等级与分值评审要点评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）分值得分扣分原因4.15.1医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度 的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1 . 1 （共 10 分）医院设立药事管理与药物 治疗学委员会，健全药事 管理体系【C】：6分1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事 管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责【提供】1. 药事会组成的红头文件及工作制度或职责2. 药学部门
2、组织结构图、人员分布。3. 医务部门专人姓名及工作记录。1.5分2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学 部门。1.5分3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和 药事管理以及临床药学工作。1.5分4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗 相关的行政事务管理工作。1.5分【B】：2分1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规 范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每 年不少于4次。【提供】1. 提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。2. 提供药事会会议签到和记录等材料。3. 提供医务部门协调药事工作的记录。1分2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。1分【A】：2分1.有
3、药事管理工作计划和年度工作总结，能够体 现药事管理的持续改进。【提供】1. 提供年度药事工作计划、总结。2. 提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。2分4. 15. 1.2有药亊管理工作制度。【C】：6分1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的 药事管理制度。【提供】1. 医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录。（1.5分）2. 提供药品遴选、剔除和召回制度。（1.5分）3. 遵循一品两规要求制定的本院“药品处方集和“基本药物供应目录。“药品处方集应在处方系统上开放，方便查询。（1.5分）6分【B】：2分1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的 宣传、教育、
4、培训。【提供】1. 宣传、教育、培训的原始记录。2. 临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。 【现场提问】1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。0.5分2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。0.5分3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办 法。1分【A】：2分1.优先使用国家基本药物符合相关规定。【提供】1. 提供基本药物品规占比、金额占比。2. 抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。1分2抗菌药物等临床使用符合相关规定。1分4. 15. 1. 3根据医院功能 任务及规模，配备药学专 业技术人员，岗位职贵明 确.【C】：6分1.药学专业技术人员数
5、置和任职资格满足工作需 要。【提供】1. 药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师 人数、副髙级职称占比。2. 人员档案，内容包括学历、职称、规培、（继教等证书）。3. 岗位职贵4. 专业技术人员培养、考核和管理规定。【现场提问】人1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。1.5分2.各级药学专业技术人员职责明确。1.5分3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规 疋。1.5分4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。1.5分【B】：2分1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的， 应当不低于药学人员的 30%?【提供】1 药学本科学历人员占比。2临床药师人数和名单。3
6、 .参加规范化培训或继续医学教育项目4 药学部门负责人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、 学术团体情况和研究重点等。0.5分2.临床药师具有髙等学校临床药学专业或药学专 业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。0.5分3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和 继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、 聘任的条件之一。0.5分4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学 校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。0.5分【A】：2分1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术 人员的8%。【提供】1 药学人员总数、医务人员总数。2副髙级职称以上人员
7、数量。3 .举办规范化培训或继续医学：教育项目名称。43年内药物临床应用研究项目名称。1分2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业 技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。0.5分3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研 究任务。0.5分4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。4. 15. 2. 1有药品釆购供应管理制度 与流程，有适宜的药品储 备【C】：6分1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。【提供】1. 提供药品供应商档案（包括名单、证照等
8、）2. 采购供应管理制度与流程。3上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道）4.近两年药品供应目录。2分2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增 减调整药品率w 5%2分3.个中丿“基本用药供应目录” 品规数：500-800床，西药应w 1000 品规，中成药200品规；800床以上：西药w 1200品规， 成药w 300种品规（医院自制制剂除外）。2分【B】：2分1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规釆购，降低断货率。【提供】1. 半年一次的釆购、储备评价报告（评价周转率及断货率）2. 周转率-岀库数/平均结存数-本月岀库数/（上月结存数+ 本月结存数
9、）/2）=21分2.定期评估药品储备情况， ? 15日，定期评估，有分析报85%以上药品库存周转率少于10扌告和提出改进措施。1分【A】：2分药品采购规范、储备适宜，无违规采购。【提供】1. 提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。2. 提供药品临时釆购程序和记录。2分4. 15. 2. 2建立药品质量监控体系， 有效控制药品质童。【C】：6分1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责 人，职责明确。【提供】1. 医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。2. 药品质量监控流程图或流程 （明确不同环节药品质童问 题的上报途径和处理方式）3. 不合格的药品上报、处理记录。3
10、分2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3分【B】：2分1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。【提供】1. 定期的药监部门抽检报告。2. 每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表， 并能体现检査不合格的改进措施和结果。0.5分2.定壬期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达99. 8%o0.5分3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。0.5分4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分 析、总结，落实整改措施。0.5分【A】：2分1.医院有药品质量监测网络（平台）。【现场査看】1. 医院药品不良事件自愿报告网络平台。2. 库房药品的不合格药
11、品。1分2.库房发出药品质量合格率 100%。1分4. 15. 2. 3有药品存制度，贮存药品 的场所、设施与设备符合 有关规定。【C】：6分1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.【提供】1. 药品贮存、验收、养护的制度与记录。2. 药品有效期管理制度和处理流程。3. 高危药品目录4. 药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员 名单【现场査看】1. 库、区设置及标识、色标。2. 温、湿度控制系统。3. 设施、设备的贮存温度情况。4. 实库存管理（抽査10个药品账物相符情况）。0.6分2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检 査。0.6分3.药品贮存基本设施
12、与设备符合规定：根据药物性质和贮存 量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、 防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定， 运行正常。0.6分4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。 化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定 位存放。中药饮片、”毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀 性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与 药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。0.6分5.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措
13、施 禾口记录。0.6分6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示 标志.0.6分7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储 存0.6分8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确 标示。0.6分9.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进 岀量、调剂室库存量及使用量定期盘点，账物相符0.6分10.药库管理由药学专业人员负贵，科室或病区备用药品应指定专人管理0.6分【B】：2分1.药库面积符合相关规定。【提供】1.药库面积数，医院床位数.（病床100-500张，药库面积80-300平方米）2分【A】：2分1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理。【现
14、场査看】1.査看药品入库、岀库流程，如实行了条码管理，从门诊 任选一个药品，返溯源头。2分4. 15. 2. 4执行”特殊管理药品”管 理的有关规定。【C】：6分1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊 管理药品”严格按照国家法律法规规范管理使用。【提供】1. 特殊药品管理和使用制度。2. “麻、精药批号管理制度与流程。3. “麻、精药三级管理及五专管理制度。4. 特殊药品的应急预案。【现场査看】1. “麻、精”药品三级管理记录。2. “麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。3. “麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房）1.2分2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报、警设施；调剂室 和各病房（区）、手术室等有专用保险
