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1、医疗质量管理与持续改善记录科室:年度: 医疗质量持续改善登记表填写规定1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。、本医疗质量持续改善登记表由科主任负责,质控员负责填写。、每年度科室要制定医疗质量持续改善筹划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制定每月医疗质量控制重点内容。5、平常科室医疗质量持续改善登记表规定每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制定整治措施,并对整治措施进行效果评价,由科主任审视后签字负责。6、每月底对科室质量控制状况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。7、每年终对本年度科室医疗质量控制状况进行总结
2、。科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：组长: 陈绍锋主任成员; 罗爱华护士长、 董粉英副主任医师质控员： 陈绍锋主任（兼)科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核措施,督促医务人员执行各项规章制度和诊断规范,对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一负责人。具体职责分工:陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。董粉英副主任医师:负责对科室的医疗质量进行检查和考核。罗爱华护士长:负责对护理质量进行检查和考核。 科室质量控制筹划一、需要改善的内容(一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制
3、度的贯彻：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情批准谈话制度等。2.加强医疗质量核心环节的管理。3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改善的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训,医务人员“基本理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二)病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领略,住院病历质量检查评分表解说和学习;2.病历书写中的及时性和完整性,笔迹的清晰性；.体检的全面性和精确性;4上级医生查房的
4、及时性和记录内容的规范性；5.平常病程记录的及时性和完整性(涉及上级医生的医疗批示,疑难危重病人的讨论记录,危重急救病人的急救记录,重要化验、特殊检查和病理成果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）;.治疗知情批准记录的规范性(涉及住院病人72小时内知情批准谈话记录，特殊检查、治疗的知情批准谈话记录,医保患者自费特殊药物和器械知情批准谈话记录等);.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反映有无报告和记录，处方涉及精神、麻醉处方的合格率等);8归档病历与否及时上交,项目与否完整;(三）护理及医院感染管理 1各班职责贯彻状况;基本护理符合率及并发
5、症发生率；3.专科护理到位状况;.病房管理状况：与否安静、整洁、舒服、安全;5护理文书书写的规范性；6.急救药物、器械的管理；7医院感染突发事件应急解决能力；8医院感染散发病历报告贯彻状况;9.清洁、消毒、灭菌执行状况;1手卫生与自身防护贯彻;1.抗菌药物合理使用；1.一次性无菌物品与否按规范使用;13多重耐药菌的避免与控制；14医疗废物的管理；1加强医院感染避免与控制的各项工作。二、改善措施严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊断操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。.科室实行全程质量管理,注重基本质量,加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的
6、核心环节管理和监督。核心环节涉及疑难危重急救病人的管理,严重药物不良反映的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情批准记录的规范性的管理,医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次，检查解决状况及时进行通报。4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5.加强病历书写规范和医疗事故解决措施的学习和领略,严格按规定及时、精确、完整书写医疗文书
7、。科主任为科室医疗质量第一负责人,并拟定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档迈进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次,疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制重点一月份:病历书写二月份：三级查房制度贯彻三月份:死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份:交接班制度的贯彻五月份：核对制度的贯彻六月份:会诊制度的贯彻七月份：知情谈话制度的贯彻八月份:抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药物不良反映报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染爆发的应急解决科室平常医疗质量管理与持续改善记录检查日期、1、30检查人员陈绍锋、
8、重要检查内容病历书写医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、病历不及时完毕 负责人：关春红2、首页漏项目 负责人：关春红、马志远、医嘱用商品名 负责人:关春红、马志远4、表格病历有空项 负责人:马志远5、病历书写简朴欠分析 负责人：关春红、马志远6、上级医生查房记录过简 负责人:关春红7、辅助检查不完善 负责人:关春红、马志远改善措施1、病历书写规范的再学习和再领略，住院病历质量检查评分表解说和学习2、强调加强工作责任心、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改善质控员签字陈国光 1月0日 科主任签字陈国光 1月3 日科室平常医疗质量管理与持续改
9、善记录检查日期、2、28检查人员陈国光、马志远、简爱华重要检查内容三级查房制度的贯彻医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）、主任没有准时查房 负责人：陈国光2、主任查房没有具体分析 负责人：陈国光3、主任查房记录过简 负责人:关春红4、主任查房记录有时欠主任签名 负责人:陈国光改善措施主任作批评与自我批评,加强工作责任心,要提高结识，通过查房一方面可以“传、帮、带”,也可以及时发现质量问题。效果评价有所改善质控员签字陈国光 2月30 日 科主任签字陈国光 月30 日科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、3、31检查人员陈国光、马志远、简爱华重要检查内容死亡病例讨论和
10、疑难病例讨论医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、参与人员不太齐全。2、分析问题太简朴。3、记录不够完整。负责人：陈国光、马志远、关春红改善措施1、加强学习，提高结识。、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改善质控员签字陈国光 3 月3日 科主任签字陈国光 3月31 日科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、4、29检查人员陈国光、马志远、简爱华重要检查内容交接班制度的贯彻医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等)1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够具体。3、医生交接班记录不够
11、具体。负责人：马志远、关春红改善措施、加强学习,提高结识。、加强工作责任心。3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改善质控员签字陈国光 4月0日 科主任签字陈国光 月30日科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、1检查人员陈国光、马志远、简爱华重要检查内容核对制度的贯彻医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多,床号混乱，影响核对。3、病人老、认知功能差影响核对。负责人;简爱华护长、护士改善措施1、取消科室摆药。2、整顿床号。、加强标记的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心,严格执行操作规程。效果
12、评价有所改善质控员签字陈国光 5 月3日 科主任签字陈国光 5月31日科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华重要检查内容会诊制度的贯彻医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、因会诊费扣到医生本人,影响了医生请会诊的积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的贯彻。、会诊的意识不强。、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。负责人:陈国光、马志远、关春红改善措施1、向医务科建议取消会诊扣费的规定。、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改善质控员签字陈国光 6 月31日 科主任签字陈国光 6月3日.科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、7、3检查人员陈国光、马志远、简爱华重要检查内容知情谈话制度的贯彻医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、对知情谈话重要性结识局限性。、知情谈话做得不到位，不及时。、谈话的技巧掌握不够。负责人:全科同志改善措施1、加强有关法律法规的学习,提高结识。2、加强学习,掌握谈话的技巧。3、对每一种病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价有所改善质控员签字陈国光 7月3日 科主任签字陈国光 7月0 日科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、8、30检查人员陈国光、马志远、简爱华
