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1、新增医疗核心制度一、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职
2、能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加
3、强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6质量管理工作应有文字记录，并由质量
4、管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用中医诊疗技术操作常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷， 用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10 建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标
5、、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1. 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2. 医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3. 发生医疗事故或事件时，当事人应立即按程序报告上级医师或科主任，由科主任报告医务科并报告主管院长， 由医院上报卫生主管部门。报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告，。4.
6、 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。8. 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：（1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。三、临床用血管理制度1.根据中华人民共和国献血法第十六条规定，制定本办法。本办法所称临床
7、用血包括使用全血和成份血。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。2.县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理。3.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。 医疗机构临床用血， 由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。 医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。4.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。5.二级以上医疗机构设立输血科（血库） ，在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临
8、床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查， 并参与临床有关疾病的诊断、 治疗与科研。6.医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：（一）血站的名称及其许可证号；（二）献血者的姓名（或条形码） 、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时期；（五）有效期及时间；（六）血袋编号（或条形码）；（七）储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。7.医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期） ，分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格血液入库。8
9、.医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6，血小板应当控制在20-24 (6 小时内输注 )，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24 小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。9.医疗机构的医务人员应当严格执行临床输血技术规范。临床输血技术规范由卫生部门另行制定。10. 凡患者血红蛋白低于 100g/L 和血球压积低于 30% 的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库） 。临床输血一次用血、 备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续， 需经输血科（血库）医师会诊。11.临床科室要设立患
10、者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者情况要详细记录。四、特诊特治告知制度1. 确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。2. 患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。 如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又
11、无家属或者关系人在场， 或者遇到其他特殊情况时， 经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医政科审批后方可施行。4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目， 经反复说明后仍不同意者，除上报医政科外， 应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医政科，必要时上报主管院长批准。6. 医保病人的贵重检查、特殊治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜， 并由其在出院小结上签名备案，必要时由医政科审批。8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。
