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1、医务科 第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【B】1、有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。 有无51、资料查阅：查看卫生行政部门批文。2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。 有无3【A】1.有卫生部批准的临床重点建设专科。 有无101.资料查阅：查看卫生行政部门批文。1.1.
2、4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。专业技术水平与质量处于本省前列。评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：科室设置 是否1、资料查阅：查看相关资料。医技科室设置名录医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。2、实地访视：现场核查科室设置情况。【B】2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。是否32.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。3. 医技科室实验室项目可完全实现资
3、源共享。 是否4.有省级质控中心。 有无35.有省级重点实验室 有无5【A】1.有国家级临床质控中心。 有无81.资料查阅：查看卫生行政部门批文。2.有国家级重点建设专科。 有无10二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：诊疗规范 有无 技术操作规程 有无有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的相关制度与具体措施。 有无2.资料查阅：查看相关资料。1.2.3将推进规范
4、诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.有本院临床路径实施方案 有无1.资料查阅：查看相关资料。2.有单病种质量管理实施方案 有无3.有诊疗指南 有无34.有诊疗规范 有无35.有医疗质量管理方案 有无3 【B】1.有专门部门和人员管理：诊疗规范 有无 临床路径 有无单病种 有无2.对诊疗规范定期检查，有：记录 有无 分析 有无反馈 有无 持续改进 是否3.对临床路径定期检查，有：记录 有无 分析 有无反馈 有无 持续改进 是否4
5、.对单病种定期检查，有：记录 有无 分析 有无反馈 有无 持续改进 是否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。【A】1.开展临床路径试点工作符合：专业数15个。 是否5病种数60个。 是否5至少包括以下病种：心血管介入 有无 神经血管介入 有无骨关节植入治疗 有无 肿瘤性疾病 有无符合进入临床路径患者入组率50%。 是否5入组后完成率70%。 是否52.实行单病种规范管理的病种有：心肌梗死 是否 心衰 是否脑梗死 是否 肺炎 是否髋、膝关节置换术 是否 冠状动脉旁路移植术 是否3.单病种有完整的管理资料。 是否4.有信息化支持临床路径管理。 是否35.有信息化支持单病种管理。 是否31.资料查
6、阅：查看职能管理部门的相关统计资料。查看单病种相关管理资料。抽查临床路径及各类单病种病历各3份。2.实地访视：随机抽查临床科室，查看信息系统，了解临床路径及单病种管理执行情况。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】2、对以上调研结果制定相应措施。 是否1.资料查阅：查看调研资料（调研报告）。3、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 有无4、对以上调研结果制定相应措施。 是否5、缩短患者诊疗等候时间的措施。 是否6、缩短患者住院
7、天数的措施。 是否【B】1、缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段：有多部门协调机制 有无落实整改措施 是否优化服务流程 是否1.资料查阅：查看相关资料。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）【C】1.支援下级医院工作：纳入院长目标责任制管理 是否有
8、计划 有无有实施方案 有无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 有无23.针对受援医院的需求：有重点扶持计划 有无按计划组织实施 是否有重点扶持的23个一、二级专业 有无实施系统的技术指导 是否进行管理帮扶 是否4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。是否2【B】1.主管部门对以下工作有监管：医院管理 是否 学科建设 是否医疗质量与安全 是否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.定期对以上监管有：记录 有无 总结 有无3.帮扶效果得到提高。 是否【A】1.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。是否2.原来受援医院是
9、二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 是否1.资料查阅：查看相关证明资料。1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】9.门诊：有传染病预检、分诊制度。 有无对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊是否10.儿科：有传染病预检、分诊制度。 有无对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊是否11.急诊：有
10、传染病预检、分诊制度。 有无对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊是否12.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施：有无13.有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服务的资料。有无1.资料查阅：查阅确定专门部门或者人员承担传染病管理工作的文件。查阅医院原始文件：有传染病防治工作组织负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。查阅对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要治疗和控制措施的相关资料。查阅对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。2.实地访视：随机抽查2个临床科室对传染病污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置情况。3.个案追踪：追踪病例，查看对结核病、艾滋病等患者的医疗救助情况。【B】4.传染病诊疗规范。 是否1.资料查阅：查看登记信息。1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。评价标准
