医院等级评审整改方案

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1、中医医院等级评审整改方案为以评促建、以评促改、以评促发展，我院各科室将评 审个专家提出问题进行梳理，并拟定逐步整改方案，现将各 科室整改方案汇总如下: 一、职能科室逐步整改方案（一）医务科1、加强病历书写规范培训学习，严格按照卫生部中 医病历书写规范书写病历。切实落实医院关于三级病历质 控的管理，对运行病历和归档病历进行严格质控，对输血病 历、死亡病历、疑难危重病历等重点病历重点管理，把病历 质量作为医疗质量的重点管理内容，纳入日常管理，杜绝丙 级病历，严格落实病历质量的奖惩。2、完善并优化各科室已制定的优势病种和临床路径病 种，定期对诊疗方案、疗效进行总结、评估和分析，提高中 医药参与治疗率

2、。3、医务科对医疗质量、医疗安全定期或不定期进行检 查，对发现的问题有整改、回访、追踪记录并登记。4、医院对急诊科的布局和人员队伍建设、软硬件设备 进行调整和改进，对急诊、预检分诊、急会诊等医疗核心制 度深入学习、具体落实，加强医院绿色通道建设。5、各科室抢救车内的抢救药品、器材做到完好、有效、 标识清楚，拿取方便迅速，有严格交接班记录。抢救车不贴 封条。6、医院充分重视信息化建设，已分期派出相关人员培 训学习信息化建设。7、对2013年后新近人员拟定规培计划。经医院研究决 定，对进行过规培、硕士或以上学历、副高级职称的人员优 先录用。8、成立医疗争议委员会，取消原犍中发【2010】11号 文

3、件（关于实行医疗保证金制度），制定新的医疗纠纷处理 机制，对组织机构的人员、工作职责、纠纷处理流程、奖惩 制度进行调整、完善以适应医院管理需要。9、加强对危急值制度的管理落实，要求危急值报告单 有专门的定标识，就接到危急值报告的医护人员要对危急值 患者的处理及时、高效，记录完善。10、加强抗菌药物合理应用的日常监管、控制，对超 标使用抗菌药物的现象予以严惩。（二）护理部1、健康教育针对性不强，缺乏个性特征。2、辨证施护缺乏个性特征。整改方案：加强对护理人员中医护理知识，技能水平，运用 能力的培训、考核。3、危重病人生活护理指导不全，“三短六洁”不到位。 指导责任护士认真做好基础护理和危重病人护

4、理，护理部、 科室加强督查，4、医院各相关部门对开展中医护理技术工作、优质护 理工作支持保障措施具体落实未能体现。5、护理部加强对多部门协作，引导各部门落实支持保 障措施。（三）院感科1、将发热门诊的口罩更换为一次性外科口罩。2、留观室无卫生间，已经通知后勤科在痰盂上面安装 坐便器方便患者。3、发热门诊的水龙头不符合要求，后勤科也安排更换 感应水龙头。4、口腔科医生的工作服不符合标准预防，口腔科医生 应该着专用工作服，已经向分管领导汇报，医院准备为口腔 科医生购买专用工作服。5、产房流程不合理，现阶段不能改变，全医院已经执 行集中供应，产房手术器械清洗不到位的情况已经解决。6、手术室清洁抹布已

5、经分室使用，采用不同颜色抹布 区分。7、医院拖把清洗不到位，建议后勤科购买排拖，方便 取下清洗。8、现在供应室已经完善了 B-D试验的相关过程记录； 加强了器械清洗过程中的职业防护。9、关于传染病漏报未落实奖惩的问题，今后防保科应 加强漏报管理，奖惩兑现。10、针对医务人员院感防控知识掌握不熟悉的现状，院 感科已经在10月24日进行了医务人员职业暴露知识的培 训，今后继续加强院感知识培训。（四）科教科1、个别科室中医文化与本科特色结合不紧问题：建议 对门诊部和住院部底楼(治未病室)的挂画进行修改。2、适当加强中医文化的宣传，编撰中医文化读本、印 制日常宣传单等。3、建议适当时候请省上中医文化增

6、加授课、洗脑。二、医技科室逐步整改方案(-)药房1、完善中药煎药室设施，更换中药浸泡器具，增添二 煎设施，添加煎药室另煎煎药器具及浸泡中药不锈钢桶。2、认真做好中药饮片验收，验收记录应详细，注明产 地，验收中发现劣药、假药、品质低的药材，如混有杂质、 泥土、沙尘等均不能入库。3、规范中药饮片和中成药处方，处方诊断应有辩证， 诊断术语应准确。4、加大重点专科针灸、骨伤中药饮片的使用量。5、中药麻、毒剧限药品应有明显的标示，炙过的川乌、 草乌不应归类于此，将麻、毒药品区分开。6、报销毁药品应列出具体品种和数量，打报告向医院 审批后销毁。7、规范中药药事的文件资料。8、完善西药库房的储存设施，分类摆

7、放，标示明确。9、落实抗菌药物分级管理制度，采用信息化系统控制 医生越级使用抗生素。10、临床医生应加大抗生素的送检率。11、认真做好门诊处方和住院病历点评，加大抗生素的 干预和奖惩力度。12规范文件书写格式，完善各项登记制度。13严把中药质量上柜关，杜绝不合格药材进入药柜。（二）放射科1、完善影像设备运行记录本在设备故障及维护等方面的 相关维修记录。2、公开科室服务项目。3、购买屏风，合理设置更衣间，保护患者隐私。4、建议开展影像增强造影检查。5、强烈建议将500毫安普通X光机更换成DR。（三）检验输血1. 输血方面：C1）输血科安装专用电话。（2）完善临床合理用血管理，对记录不完善的各项登

8、 记在工作中进一步加强完善，对临床不合理用血情况加强管 理。2. 检验方面C1）请工程师来我科对报告单设置科室咨询电话。（2）进一步完善检验科的各项登记记录包括急诊记录, 危急值记录等。（3）完善室内质控管理，特别对临检、生化、免疫做 出更加完善的质控规程，对失控数据做出更加完善的分析。 三、临床科室逐步整改方案（-）针灸科1、人才梯队不合理，我科缺少高职称医师。针对此种 情况我科将引进人才并积极鼓励我科年轻医生努力考取职 称，以完善我科人才梯队。2、专科技术力量有待提高。接下来我科将派年轻医生 到外进修学习，为我科引进新技术提高我科的技术力量，望 我院能积极支持3、师带徒体现不足。此后我科将

9、严格筛选学术继承人, 选取业务能力强、勤学刻苦的年轻医生作为我科学术继承 人。并将制定完善的学术继承计划，保证学术继承人能学到 学术带头人的优秀理念及精湛的医疗技术。4、优势病种单薄，难点分析简单。接下来将立即整改 我科的优势病种的诊疗方案及优化分析。使其更完整并更具 有临床实用性。（二）心病科1、医院应印发统一的病例格式；医院尽快建立立电子 病历。2、我科每月对医疗安全、医疗质量进行检查，并完善 记录，加强医疗安全管理。3、中医医师三级医师查房无法开展。4、加强对本科优势病种的掌握，并积极开展。5、加强对临床路径的掌握，并严格执行。6、加强病例质量管理。7、已停用不干胶封存急救药品，保证急救

10、药品在有效 期内，抢救器械完好。8、加强抗生素管理，严格使用指针。9、加强对出院病历及运行病历检查，制定奖惩办法。10、严格执行三级医师查房。11、及时记录危急值，并及时处理。12、工作制度已上墙。（三）肺病科1、认真执行医院所有关于强化组织纪律管理、强化医 疗质量、医疗全管理，确保医疗质量，降低医疗风险，控制 医保指标不突破等方案。2、科室开展新的诊疗项目提前向医务科提出申请及 可行性报告，待医院批准后科内方可实施，其医院批准文件 科内存档。3、科内因开展新的诊疗项目需购置新设备时，对新购 设备向医院设备科提出购置申请书、新设备购置可行性报 告、新设备运行效益预评估书。4、将三级医师查房和危

11、重、疑难病员管理落到实处， 坚持每日查房，切实指导下级医师临床工作，主管医师、值 班医师、科主任对危重凝难病员病情要熟悉，做到心中有数, 集科内智慧认真为病员诊治。切实做好医生间、护士间交接 班工作，做到交接有重点和特别需观察注意的事项，并认真 做好记录。及时进行死亡病例讨论，危重、疑难病例讨论， 总结经验与教训，不断提高诊治水平，强化科内医护人员责 任心，杜绝医疗事故发生。宜年底实行科内医生分组，每组 指定高年资主治医师负责组内查房，科主任负责科内急危重 症病员、疑难病员查房指导，并抽查、督导每组主治医生日 常查房。5、强化科内医疗质量管理小组职能，明年开始对科内 负责医疗质量管理小组责任人

12、在每月效益分配时行固定点 数分配，使之职、权、利一致。科主任、护士长全力支持其 工作，让其能管理、会管理，并大胆管理。6、强化科内抗生素管理，杜绝乱用、滥用抗生素现象 发生， 加强病原菌检查率，使之从经验性抗生素治疗向科 学、规范抗菌素治疗转变。力争达到住院病例抗生素使用率 低于60%、使用限制级抗生素治疗病例50%进行病原菌送检、 三联抗生素联用或抗感染治疗过程中抗生素需升级使用时 100%病原菌送检。实、前后呼应一致与科学性，科内杜绝患者入院8小时后无 首次病程记录、24小时后无入（住）院病历记录情况发生， 杜绝丙级病历发生，病历归档要及时，并在医院规定时限内 完成。8、强化科内院感管理和

13、院感工作督导，科内杜绝传染 病漏报事件发生，一旦有传染病入住及时上报医院，规范填 报传染病卡，规范治疗并做好相关消毒隔离工作。查房后、 治疗前后“洗手”率不断提高，加强治疗室内的管理，保障 消毒剂的有效期和浓度，杜绝科内院感突发事件发生，院感 发生率控制在5%以下。不断提高医护人员的自我保护意识， 尽可能避免职业暴露事件发生，一旦发生职业暴露事件规范 处置。9、科内已有中医专业医师，今后在住院病例中医辩病 辩证过程中可就近请教，方便科内西医专业医生西学中工作 开展，将提高中医辩病辩证的准确性；对我科每年优势病种 诊治方案的总结优化会有较大帮助，以将促进我科下一步优 势病种临床路经的规范推广；同

14、时增加我科中医适宜技术推 广，不断降低药占比。10、科内安排专人负责急救车设备及药品配置管理并负 全责，确保急救车内设备及药品时刻处于良好的应激状态， 护士长督导检查。11、强化科内危急值报告处置工作，值班医生、值班护士为直接责任人，值班护士或值班医生接到科内病例危急值 报告时，需及时做好复查、处置、登记工作。科主任负责日 常检查与督导工作。（四）骨科1、人才培养：引进专门骨伤科人才，特别是中医骨伤 人才，发扬中医骨伤优势，每年派出1人进修中医骨伤。明 年派出人1人专门进修椎间盘臭氧消融技术，每年对该人员 进行中医知识培训与考核。2、医疗质量与安全：以医疗核心制度为中心，加大医 生医疗质量提高

15、，病历书写规范化，书写质量进一步提高。3、优势病种进行优化与总结，使之更具我科重点专科 特色，优势病种治疗与病历书写必须按照方案进行，特别是 临床路径执行。4、多研发重点专科制剂，并在临床广泛实施。（五）外科1、积极响应、配合医院实行电子病历，统一格式，规 范管理。2、认真执行三级医师查房制度，尤其是在中医辨证施 治方面，上级医师对下级医师要有实质上的指导意义。3、继续做好优势病种的总结、分析、优化，并不断改 进。4、进一步加强抗生素管理，尤其是我科无菌手术的抗 生素使用率需进一步降低。5、病历规档时间需加强管理，应控制在3日内。6、对危急值的报告和处理需进一步加强，处理意见要 求及时向科主任报告。7、进一步加强中医药治疗，发挥中医药特色。8、加强输血管理，确保万无一失。9、对院感病历要求及时上报，不漏报。