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1、27区情景演练(癌痛)、病史介绍：患者2710床，张宝珍，女性，77岁。患者既往糖尿病史十余年；2004年行右乳腺癌根治术。 2006年ECT检查发现骨转移癌，间断予以“天晴依泰”抑制骨质破坏，并口服“瑞宁得” 内分泌治疗。2010-02月起出现颌部疼痛，摄片检查未见明显骨质破坏示骨质疏松，给予密 钙息补钙及止痛药治疗后疼痛缓解。2011-09月患者出现腰背部疼痛，骨扫描检查提示多发 骨转移。2013-11月患者因乏力入院检查提示腰椎病灶较前进展，于2013-12-11起行腰椎 放疗，并给予天晴依泰治疗骨转移。现因“右乳癌术后十二年。于2016年01月03日10 时入院进一步治疗。患者为老年女
2、性，神志清，精神可，体温36.5 c，脉搏70次/min血压125/70mmHg。患者 现诉胸闷不适，予吸氧4L/分，协助取半卧位。诉腰背部疼痛，长期口服奥施康定止痛治疗， 现NRS评分为2分。带入输液港一根，穿刺点皮肤完整，抽到回血。跌倒评分为5分，布雷 登评分为16分，防跌倒及压疮措施已落实，DVT评分为11分，防血栓基础措施已落实， 已告知医生，患者拒绝使用弹力袜。苏州医保，家庭和睦。实验室检查：血液(2016-01-04)钠128.2mmol/L,血小板95X10W/L入院诊断：右乳癌术后、骨转移癌既往史：有“糖尿病”史十余年，血糖控制欠。无食物、药物过敏史。二、场景模拟1月3日下午1
3、5： 30床位组长与床位护士一起到床边评估病人，组长现场指导。床位护士：侯珊珊床位组长：丁小桃护士长：邱珍珠三、演练流程床位护士汇报病史，做专科护理体检。床位组长指出该病护理重点，并指导需进一步加强之处。护士长做最后点评。四、相关知识点N1:1疼痛的定义及分类；2癌痛护理常规；3止痛原则。N2： 1疼痛评估流程；2疼痛评估时机及方法；3使用常规止痛药的注意事项N3:1疼痛规范化的处理原则；2阿片类药物的不良反应及防治对策 现场互动:情景模拟横断面现场参与对象1病人入院，如何进行入院时宣教N1-2 (床位护士)2患者查房过程中诉胸闷，如何处理？N1-23患者血糖控制不稳定，如何做好健康宣教？N2
4、4患者在查房中出现爆发痛，如何处理？N35患者使用奥施康定的观察要点N26患者实验室监察示：钠、血小板低，相关注意事项？N27患者使用止痛药物的不良反应及对策N3现场模拟略附疼痛护理相关知识点N1掌握1 .疼痛的定义及分类疼痛定义：疼痛时组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉很情感体验。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学等多系统的改变。1.1疼痛的分类：1.1.1、根据疼痛发生的部位分：(1) 根据疼痛部位的组织器官、系统分类：躯体痛、内脏痛、中枢痛。(2) 根据疼痛所在躯体部位分类。1.1.2、根据疼痛的性质分类：刺痛、灼痛、酸痛。1.1.3、根据疼痛的原因分类
5、、(1) 伤害性疼痛；(2) 炎性疼痛；(3) 神经病理性疼痛；(4) 癌痛；（5）精神、心理性疼痛。1.1.4、根绝疼痛的持续时间分类：急性疼痛和慢性疼痛1.1.5、疼痛的五轴分类法：根据疼痛产生的部位、病变的系统、疼痛发生的类型及特征、 疼痛强度及疼痛发生原因来进行疼痛划分。2. 癌痛护理常规1）入院当日评估患者有无疼痛，如有，在护理记录单上记录疼痛一般情况，包括疼痛部位、 性质、强度、发作频率、持续时间及加重和缓解的影响因素等。2）入院当日教会患者使用疼痛评估量表（数字、面部表情），告知患者如出现新的疼痛或 疼痛加重应及时报告医护人员。准确评估疼痛强度，并将当前的疼痛强度记录在护理记 录
6、单上。3）强调药物滴定的重要性，取得患者配合，准确、及时地进行药物滴定。4）每日2PM常规评估和记录疼痛强度，为过去24小时的平均疼痛强度，如果出现爆发痛， 应将爆发痛强度及对症治疗后疼痛缓解强度记录在护理记录单上，并做好护理记录。5）指导患者正确使用口服止痛药或使用止痛贴剂。6）指导口服止痛药的患者按时服用缓泻剂预防便秘。7）连续观察止痛药物的不良反应，包括便秘、恶心呕吐、镇静、尿储留等，如出现，及时 通知医生处理。3. 止痛原则3.1、 口服用药 首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、方便、安全、经济。除口 服途径给药外，选择其它无创性给药途径，如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难，严重
7、 呕吐或胃肠梗阻时，可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。3.2、按阶梯用药是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度 的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如 果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以 可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为 代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片 类药物用量，降低药物成瘾性。3.3、按时用药是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药，必须先测定能控制 患
8、者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。有 些患者因突发剧痛，可按需给药。3.4、个体化给药由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，能使疼痛得到缓解的 剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无 明显不反应的剂量为止。3.5、注意具体细节 对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度，并及时 采取必要措施，尽可能减少药物的不良扫应，提高止痛治疗效果。N2掌握1. 疼痛评估流程NRS疼痛评估流程询问患者有无不适主诉评估具体疼痛的部位选择合适的评估工具（NRS、脸谱），询问患者疼痛分值无分值有分值* .询问疼痛的
9、性质（包括胀疼、酸疼、针刺感、抽搐疼、痉挛痛、刀割痛、绞痛、跳痛、闷痛、牵拉痛等；鼓 励患者自行描述，如不能描述的，可适当的诱导）询问患者的疼痛时有无其他伴随症状（如出冷汗、心慌、头晕、强迫体位等）询问患者睡眠情况睡眠受影响，考虑为疼痛所致查看患者有无使用镇痛药物，评估药效及有无不良反应查看有无镇痛泵，评估：在位情况、给药模式、已使用 情况、效果、不良反应及相关宣教等视评估情况适时给予相关宣教及指导，提高患者无痛意识根据评估情况，必要时汇报医生，调整镇痛措施， 记录护理记录和体温单2 .疼痛评估时机及方法2.1. 评估时机：1、患者入院后即刻进行首次评估；2、住院患者，每日评估一次(2pm)；
10、3、术后连续3班评估，当疼痛升级及时评估；4、疼痛N4分，镇痛措施落实后，根据给药方式及药效及时评估。2.2. 以客观疼痛评估为基础，常用的疼痛评估方法与工具：2.2.1、数字分级法(NRS)：用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼 痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中 度痛，7-10为重度痛。剧烈弦:疝： 影响睡眠 较重,件有 其他症状中度疼痛, 控度影岷 睡： 需H1 止痛莉重度疼捕； 影响睡眠、 需.叶J麻BV ih痛剂粒度疼痛：可忍受,能 正常生活 睡眠1无法忍受=睡眠.伴有其低症状感械幼怖仲2.2.2、主诉疼痛程度
11、分级法（VRS） 轻度疼痛：（13分）可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。中度疼痛：（46分）持续的疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药。重度疼痛：（710分）持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。2.2.3、Wong-Baker面部表情疼痛分级量表：该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛2. 使用常规止痛药的注意事项(1)控释型制剂只能整片（粒）吞服，不能咀嚼或研磨后服用。如果嚼碎或研磨药片,会导致药物的快速释放与吸收，并且可能造成过量中毒。(2)多瑞吉的用法:1. 应在躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面应
12、用。使用部位的毛发（最好是无毛 发部位）应在使用前予以剪除（不需用剃须刀剃净）。在使用多瑞吉前若需清洗应用 部位，则需使用清水，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其他制剂，因其可能会刺激皮 肤或改变多瑞吉的特性。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。2. 多瑞吉应在打开密封袋后立即使用。在使用时应用手掌用力按压30秒，以确保 贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意边缘部分。3. 多瑞吉可持续贴敷72小时。在更换贴剂时，应在另一部位使用新多瑞吉，几天 后才可以在相同的部位上重复使用。N3掌握1. 疼痛规范化的处理原则1. 设立疼痛控制目标：(1) 疼痛强度评分W3分；(2) 24小时内突发疼痛次数W3次；(3) 24小
13、时内需要解救药的次数W3次。2. 制定疼痛评估原则(1 )患者的主诉时诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据。(2) 全面评估疼痛了解肿瘤及疼痛病史、疼痛性质、程度，疼痛对生活的影响，治疗史 及相关的化验检查。(3) 动态评估疼痛评估治疗期间疼痛的发作、治疗效果及转归。3. 遵循疼痛治疗原则(1) 采取综合措施治疗疼痛：以药物为主，非药物疗法为辅。药物主要包括对乙酰氨基 酚、非甾体抗炎药和阿片类药。非药物疗法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经刺激及毁损等 等。(2) 选择适当的镇痛药物和剂量：根据疼痛的类型、强度等制定个体化的药物治疗方案。(3) 选择给药途径：首选口服给药。芬太尼透皮贴剂是可选的给
14、药方法之一。口服和皮 肤用药后疼痛无明显改善者，可以肌内注射或静脉注射。全身用药产生难以控制的不良反应 时，可以咨询疼痛专业组人员。(4) 制定适当的给药间期：根据药物不同的药代动力学特点制定合适的给药间期，提高 镇痛效果，减少不良反应。(5) 及时调整药物剂量：镇痛治疗后应及时观察生命体征，根据疼痛评分及时调整药物 剂量。(6) 及时处理不良反应：阿片类药物可致便秘、呕吐和呼吸抑制等，应进行相应的处理 和治疗。(7) 辅助治疗：依疼痛的不同病种和类型而定。非甾体类抗炎药物NSAIDs)、糖皮质激 素、三环类抗抑郁药物等对不同疾患所致的疼痛有各自独特的效果。(8) 癌性疼痛患者：按照WHO癌痛
15、三阶梯止痛治疗指南。2. 阿片类药物的不良反应及防治对策不良反应处理便秘 多饮水、多进富含纤维素的食物、多活动、腹部顺时针按摩等常规预防便秘的措 施。 在阿片类药物应用的同时，患者应按时服用预防便秘的缓泻剂。 如果出现便秘，可增加刺激性泻药的剂量。 中度便秘可用强效泻药，如硫酸镁、乳果糖口服，必要时灌肠。恶心、呕吐 常见的不良反应，大多是暂时性或可耐受，一般出现在用药最初几天，数日后症 状多自行消失。 轻度呕吐者配合医生使用胃复安等护胃药；重度呕吐者需给予止吐药物，如托烷 司琼；持续性重度恶心呕吐者，应了解是否合并便秘，予相应处理，避免发生便 秘可减少难治性恶心呕吐的发生。 必要时配合医生使用抗组胺类药物。尿潴留 避免同时使用镇静剂；避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间 和空间。 出现尿潴留者先诱导自行排尿（流水诱导法、热水冲会阴部法、膀胱区按摩法）， 诱导排尿失败时，予导尿。皮肤瘙痒 皮肤瘙
