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1、老年病科技术病种诊疗常规慢性阻塞性肺疾病【临床表现】1、病史多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有 反复呼吸道感染史，多于冬季发病。症状持续存在，缓慢进展，间有急性 加重。2、症状（1）咳嗽多为长期慢性咳嗽，部分病人于早晚咳嗽明显加重。（2）咳痰常为白色黏液痰，合并感染时有脓痰。（3）气短为劳力性气促，渐进性加重。（4）喘息部分患者有喘息的表现。3、体征早期可不明显。通常可有桶状胸；肺下界移动度下降，叩诊过 清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿性啰音（两肺底多见），少数病 人有干性啰音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。【辅助检查】1、X线征象有慢性支气管炎的表现，如肺
2、纹理增加、紊乱等，合并急 性感染时出现更为严重的片状影等改变。肺气肿的表现：肺容量增大，肋 间隙增宽，肋骨走向变平，肺野透亮度和胸骨后透亮区增加，横膈低平， 心影狭长等。肺心病的表现：当并发肺心病时可有肺动脉圆锥膨隆，右下 肺动脉干增宽，外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。2、肺功能改变有呼气气流阻塞，表现为FEV1/FVC%、FEV1、PEF 和MEFV下降。气道阻塞可逆性评价：支气管扩张剂吸入试验或试验性平 喘治疗前后的肺功能变化有助于与哮喘的鉴别（FEV1改善1%和绝对值 增加200ml时，提示合并有哮喘的可能）。肺容量测定：肺总量（TLC）、 功能残气量（FRC）和残气容积（
3、RV）增加，肺活量下降，RV/TLC增大， KLCO下降。动脉血气：早期有轻至中度低氧血症，随病情加重，可伴发 高碳酸血症。【诊断与鉴别诊断】 根据病史、症状、体征、实验室检查多方面综 合进行。如有FEV1/FVC%V70%即可诊断有呼气气流阻塞；RV/TLC40% 可诊断有肺气肿。COPD须与其他慢性肺疾病和支气管哮喘进行鉴别。1、分级O级（高危）：正常肺功能，有慢性咳嗽，咳痰等症状。I级（轻）：FEV1/FVCV70%； FEV180%预计值；伴有或不伴有慢性咳嗽、 咳痰症状。II级（中）：FEV1/FCVV70%；30%WFEVlV80%预计值；IIA50% WFEV1V80%预计值；1
4、1B 30%WFEV1V50%预计值；伴有或不伴有慢性咳 嗽，咳痰症状。III级（重）FEV1/FVCV70%； FEV1V30%预计值或FEV1 V 50 %预计值加呼吸衰竭或右心衰竭的临床表现。2、分期（1）急性加重期 患者在短期内咳嗽、气促、喘息或和咳痰加重。可 伴有发热、疲乏、纳差、咳脓性或黏液性痰等表现。（2）稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。【治疗和预防】1、急性加重期的治疗（1）确定急性发作的原因 常见的原因有：呼吸系统感染、气道痉挛、 黏液纤毛清除系统障碍、合并心功能不全、气胸、反流误吸，较少见的原 因有不适当吸氧、使用镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳及合并其他疾病。（
5、2）未发生威胁生命情况时的处理1）氧疗。2）使用支气管舒张剂阳受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。3）防治感染。4）必要时使用糖皮质激素口服或静滴。5）解除黏液纤毛清除系统障碍，清除痰液，通畅气道。6）治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症。7）一般性治疗、营养支持和密切监护等。（3）有威胁生命情况时按呼吸衰竭治疗。注：COPD患者对药物治疗反应个体差异较大，治疗过程中要注意观 察对每一种药物的疗效，尤其是应用激素时，应该观察治疗前后肺功能和 临床表现的改变，以便建立个体化的长期治疗方案。约有30 %40 %的 COPD患者应用激素后症状和肺功能均有一定的改善，宜习惯应用吸入激 素。2、稳定期的
6、治疗和预防（1）戒烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸人。（2）支气管扩张剂。抗胆碱能药物（异丙托品等）或/和P2激动剂吸 人治疗。可加用茶碱的缓释（或控释）剂。（3）解除黏液纤毛清除系统障碍，恢复人体局部和全身的防御功能。 可选用全面作用于黏液纤毛清除系统的药物一一吉诺通和祛痰药（如安普 索等）、体位引流等方法，促进痰液的清除。（4）使用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，或支气管舒张吸人试验阳性者，可考虑口服糖皮质激素（强的松2030mg, 1014d）。症状改善后减量并改用吸人治疗，无效则及时停用。（5）一般不使用抗菌药物用于预防感染，可考虑应用肺炎球菌疫苗、 流感病毒疫苗或应用免
7、疫增强剂预防感染。（6）康复治疗。有低氧血症者长期家庭氧疗。心力衰竭1= I慢性心力衰竭【临床表现】1、左心衰竭（1）症状 表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 和急性肺水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫 痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期出现夜尿增多。严重时出现少 尿和肾功能不全。（2）体征肺循环淤血表现为两肺湿性啰音、左心室扩大、舒张早期奔 马律、P2亢进、活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降、外周血管收缩 表现为四肢末梢苍白、发绀。2、右心衰竭（1）症状食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上 腹胀痛。（2）体征体循环淤血表现为肝颈静脉
8、反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、 水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭。【辅助检查】1、X线检查 心脏扩大、肺淤血征。2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结构与功能。收缩功能：射血分 数（EF值）。舒张功能：E/A值。3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常等。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等。5、6min步行试验6min步行距离评价患者的运动耐时和预后预测， 6min步行预测对步行100450m/6min的心衰病人有意义。【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功
9、能分 级。（1）NYHA心功能分级（1928年，根据患者自觉活动能力分级）：I级：活动量不受限制。II级：体力活动轻度受限。m级：体力活动明显受限。w级：不能从事体力活动。（2）ABCD心功能分级（1994年，根据心脏客观检查结果分级）A级：无心血管病的客观依据。B级：有轻度心血管疾病证据。C级：有中度心血管疾病证据。D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气 肿鉴别；右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝 硬化鉴别。【治疗】1、治疗原则（1）治疗原则病因治疗：除去心力衰竭的始动机制。调节心衰代 偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调
10、节细胞因子，逆转心室重塑。缓 解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。（2）治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心 肌损害进一步加重，降低死亡率。2、治疗方法（1）病因治疗1）基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病 等。2）除去诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血等。（2）减轻心脏负荷1）休息和镇静剂的应用 心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻 心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇 静剂保证病人充分休息。2）控制钠盐和水分摄入 每日摄入氯化钠5 g左右和水1.5L以内。强 效利尿剂应用时，限水、不严格限制钠盐摄入。3）利尿剂的
11、应用 武都力l片，1日1次。氢氯噻嗪（haydrochlorithiazide ） 2550 mg，1日1次，速尿（furosemide） 2080 mg，1日1次，同时需 要补充氯化钾，根据尿量确定补充钾量。利尿剂强调间断用药。4）血管扩张剂的应用 可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素 转换酶抑制剂取代。（3）增加心排血量洋地黄制剂：1) 洋地黄类药物的选择地高辛(digoxin) 0.1250.25mg/d；毛花苷丙 (lanatoside C) 0.20.4mg+5%葡萄糖注射液，稀释后缓慢静脉注射。2) 应用洋地黄的适应证 主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、 瓣膜病、先心病心
12、衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心 病慎用。肥厚型心肌病禁用。3) 洋地黄中毒表现最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强： 室早二联律、非阵发交界区性心动过速、房早、心房颤动。传导系统的阻 滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视 力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度：治疗剂量为12mg/ml。4) 洋地黄中毒的处理立即停药；单发室早、I度房室传导阻滞停药后 常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾、补镁，血钾不低者 用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品(atropine) 0.51mg静脉注射。非洋地黄类正性肌力药：1) 肾上腺能
13、受体激动剂多巴胺(dopamine ):较小剂量2噂 (kg-min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺4060mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射，310ml/h。多 巴酚丁胺(dobutamine)：兴奋pi受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、 加快心率。用法：多巴酚丁胺4060 mg+50ml生理盐水微泵静脉注射，3 10ml/h。2) 磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增 加，心肌收缩力增加。用法：米力农(milrinone) 0.5g/ (kg-min)静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心
14、 衰症状，渡过危险期。(4) 神经激素拮抗剂的应用1) 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂 卡托普利(captopril)12.525 mg,每天 2 次，培噪普利(perindopril) 4mg/d,苯那普利(benazepril) lomg/d, 咪达普利(imidapril) 5mg/d，福辛普利(fusinopril) 10mg/d。初次应用时 剂量减半，注意低血压反应。2) P受体阻滞剂当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔24周增加 剂量，到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛(carvedil01) 3.125 mg,每天2 次，靶剂量25mg，每天2次；比索洛尔(bisopml01)
15、1. 25mg/d，靶剂量 10mg/d；美托洛尔(mempml01) 12.525mg/d，靶剂量 200mg/d。P 受体 阻滞剂具有调节细胞因子作用。3) 抗醛固酮制剂螺内酯(spironolactone) 20 mg,每天1次至每天3 次。4) 血管紧张素II受体拮抗剂缬沙坦(valsartan) 80： mg,每天1次至 每天3次，坎地沙坦(candesartan) 48 mg,每天1次至每天2次，氯沙 坦(10sartan) 50mg/d。(5) 收缩性心力衰竭的治疗应用ACE抑制剂；其他血管扩张剂，如 硝酸盐、肼苯达嗪等；地高辛；利尿剂同时补钾补镁；抗凝剂邛受体阻滞 剂；非洋地黄类正性肌力药。(6) 舒张性心力衰竭的治疗应用p受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制 剂、抗凝剂（心室内血栓形成者），尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉 扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。（7）不同心功能分级心力衰竭的治疗要点（中国慢性收缩性心力衰竭 治疗建议）NYHA心功能I级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能II级：ACE抑制剂；利尿剂；P受体阻滞剂；地高辛用 或不用
