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1、 宫腔镜电切术操作手册(一)手术室设施及病人体位:1手术室:应较宽敞,手术台摆放在中央,手术台的头端供麻醉师活动及放置麻醉机、监护仪用。病人的右侧摆置有监视器、摄像机、录放机、液体膨宫机等设备的一个多层台车、器械台及B超仪,左侧放电源发生器及冷光源。墙壁插座至少3个以上,并有足够的功率,能满足手术用电的需要。2妇科手术台:应具有以下功能:(1)能随操作需要快速地改变病人体位,以适应电切时间受到限制的客观需要。(2)操作部位有足够的活动空间,以利电切术的顺利进行。(3)有齐全的引流收集灌流液系统,以适应电切术中大量应用液体的需要。(4)适应多种用途,可做任何妇科手术,以便发生意外时,可立即改行开
2、腹手术。3体位:取改良截石位:即腿由休息状态的膝盖支持,大腿与水平线呈45*角,两腿尽量外展,以加大其间可运用空间。此体位较完全截石位腹腔内压力小,不影响呼吸,容易接近输卵管口。若同时做腹腔镜,则大腿与水平线呈30度角,以免影响腹腔镜操作。一般取头略低位。4灌流液的高度:与病人耻骨联合之间的距离在100120cm,以保持一定的膨宫压力。若用自动膨宫机,可将压力调至平均动脉压水平。手术开始时,如肥厚子宫内膜或较大的黏膜下肌瘤占据了宫腔、纵隔的宫腔狭小或宫腔粘连,限制了灌流液进入官腔,视野不清,可提高瞬间的宫内压力,但只能是一过性。5牢记打开进、出水开关,排净注膨宫液水管中的气体。术时先启动连续灌
3、流系统,使液体灌注并冲洗官腔内的组织碎屑及血液,有时较大的凝血块阻塞镜鞘,妨碍灌流液循环时,必须取出手柄和镜体或内鞘进行清理。待宫腔视野清楚后,连接电缆线即可开始手术。6目前常用的官腔内电切手术是单极电路循环,启动电源进行手术以前,牢记检查连接在病人身上的回路电极,以保证电流有完整的循环通路。只能使用非电解质液体作膨宫介质。每次手术前都要准备一些备用的作用电极,以便组织碎屑粘附电极时及时更换,避免影响电极作用效果。更换下来的电极经清理后仍可继续使用。一般功率设立:电切为80W,电凝为60W。术中根据情况可适当调整。(二)术前准备1手术前1日的准备:(1)镜器消毒。(2)手术前晚病人宫颈插扩张棒
4、或海藻棒,以使术时宫颈软化和扩张。插管困难时,可用消炎痛栓100mg塞肛。2手术日的准备:上午禁食,不排尿,以便于术中B超监护。3检查光学试管内的透明度,操作架的活动度,电源发生器是否工作,电缆负电极板的接头是否松动等。发现故障在术前及时检修,切割环应有一定数量的备份。(三)官腔镜子宫内膜切除术(TCRE)1适应证:(1)久治无效的异常子宫出血者(排除恶性疾患)。(2)子宫89周妊娠大小,宫腔1012cm者。(3)黏膜下肌瘤45cm者。(4)无生育规定者。2禁忌证:(1)宫颈瘢痕,不能充足扩张者。(2)子宫屈度过大,宫腔镜不能进入宫底者。(3)生殖道感染急性期者。(4)心、肝、肾功能衰竭急性期
5、者。(5)对本术旨在解除症状,而非根治措施无良好心理承受力者。3手术时期的选择:(1)月经后,子宫内膜处在增生期,为手术的抱负时期。(2)已做子宫内膜预解决者,非经期亦可施术。(3)如有不可控制的出血,可急诊施术。4手术环节:(1)病人取截石位。常规02505碘伏消毒外阴、阴道。对放宫颈扩张棒者,助手戴消毒手套进入阴道取出;可避免其他方法取出时宫颈扩张棒断裂,部分存留于官腔内的弊端。铺巾后,消毒尿道外口,插导尿管,向膀胱内注入灌流液(5葡萄糖或5甘露醇)适量充盈膀胱,使遮盖在子宫表面的肠管推向两侧。声束通过膀胱形成的透声窗,将子宫清楚地显示出来。膀胱充盈的量因人而异,未施行过盆腔手术者,只需显
6、示子宫体的上半部即可,行宫腔镜手术时,用宫颈钳将子宫向下牵拉即可暴露出宫底,不至因膀胱充盈过度而影响术者操作。施行过盆腔手术者,如有盆腔粘连,则宫颈钳向下牵拉子宫移动的幅度小,因此,膀胱充盈的量要较未施行过盆腔手术者稍多,以暴露出宫底为宜。(2)继而阴道和宫颈消毒,置人阴道窥器并用宫颈钳钳夹宫颈前唇,超声监护下探查官腔深度,随后逐号扩张宫颈内口至手术官腔镜可以置人,通常为101lmm。然后分别安装光源、灌流液导管、电缆导线(表面经75酒精擦拭)及操作手柄。若宫口紧,扩张困难,仅扩至9mm,闭孔器应一方面与鞘管一同插入宫颈,以便其前端进一步扩张宫颈内口,一经进入官腔即可取出闭孑L器,然后置人镜体
7、与手件部分进行操作。(3)子宫内膜过厚者可先吸宫。(4)切除子宫内膜应按一定的程序进行。一方面用垂直环形电极切割宫底部,此处最难切,又易穿孔,因此必须谨慎操作。宫底又易不久被切下的碎片所遮盖,妨碍视线,故有人宁愿用滚球电极电凝宫底内膜,然后换环形电极做其余部分。用前斜10角的环形电极切宫底,后斜的环形电极切剩余官腔。术中应准备一两支适合解决宫底和宫角的环形电极,在两角之间切除的子宫内膜呈碎片状,注意不要将环形电极向肌层推得过深,特别在切过肌层最薄的两角时,切宫角时每次浅些削刮,直至切净所有内膜,比一次深切穿孑L的危险少。(5)解决完宫底,改用90环形电极切割宫体。先将环形电极推出镜鞘伸至远处,
8、然后按切除深浅或长短距离规定,由远及近地做平行方向切割,先行带鞘回拉顺行切除,然后缓慢放松手柄弹簧,环形电极移人镜鞘内,再放开踏脚,将组织完全切割下来。对于初学者,环形电极的移动限制在25em以内,自9点开始反时针方向系统切割子宫内膜,一方面切净上13,之后中13,如做所有子宫内膜切除,则切除下13直至宫颈管。技术十分娴熟时,亦可通过移动电切镜增长切割的长度,白宫底部开始到子宫峡部,每次将切除的组织条立即带出。(6)切除子宫壁的内膜,最佳先解决后壁,由于切除的碎屑易聚集于此而渐被覆盖,虽然碎屑可自腔内一片片取出,但灌流液要从宫颈口流出,每次宫腔的膨胀和塌陷都会引起子宫出血,妨碍宫腔镜的视线,不
9、如将碎屑留在官腔,推向宫底部,直至手术终了。(7)切除的深度取决于子宫内膜的厚度,目的是切至内膜下23mm的浅肌层,此深度足以切净除扩展极深者外的所有子宫内膜,又不至切到较大的血管。如子宫内膜曾通过预解决,一般很少需要一次以上的切割,即可达成预期的深度;如子宫内膜较厚,可在电切后再用滚球电极电凝一遍,可以提高疗效。同时切除3em的黏膜下肌瘤一般无困难,若备有必要的设备也可切除较大肌瘤。切割完毕后退出电切镜,卵圆钳或刮匙取出子宫内膜碎屑,少量残留子宫内膜碎片于术后数日可自行排出。将子宫内膜碎屑送做组织学检查。(8)官腔排空后,放回电切镜,检查有无残留子宫内膜或大的出血点。前者需切除,后者用环形电
10、极或滚球电极电凝止血。灌流系统使宫腔内压增高,术中出血不常见;膨宫压力减少后出血点明显,除非出血量大,一般不必花费时间进行电凝。(9)所有切除术涉及所有宫腔和上端宫颈管。部分切除术是官腔上23全层厚度子宫内膜的切除,留下未解决的子宫内膜边沿,宽度近lcm,位于子宫峡部。常规行部分切除者怕所有切除引起宫颈狭窄,如官腔内尚有功能性内膜,则可继发宫腔积血;临床所见积血多在宫底部,而非宫峡部。因此,除希望术后仍有月经外,无必要行部分切除术。5术中超声监护:(1)观测探针进入子宫腔,明确探针到达宫底的方向。观测宫腔镜置人宫颈口内,注入官腔内的灌流液与充盈的膀胱形成双项对比的透声窗。(2)白手术开始至结束
11、连续二维超声双项对比法监护手术过程。观测内容涉及:监护子宫壁厚度的变化及切割镜的位置,以防止子宫穿孔。提醒子宫内壁及肌壁在电热作用下的回声变化,拟定电切深度、范围及肌壁内病变。拟定子宫腔内病变的位置、大小及子宫肌壁病变与宫腔的关系,并监护子宫腔及子宫肌壁内病变的切除。探查有无术前不易诊断的子宫畸形及子宫肌壁的陈旧性损伤,以完善诊断。观测子宫周边:监护是否有灌流液经输卵管口进入腹腔及灌流液进入腹腔的量。(3)由于TCRE手术时环形电极的高频电热作用,切割后的子宫内壁可受热脱水,皱缩,子宫内壁由线状强回声变为34mm宽的强回声光带,当切割深度达肌层时,约在切割后1540min,强回声光带逐渐消失。
12、功能失调性子宫出血者,当切割深度仅限于黏膜层时,形成的强回声光带迅速消失。术中观测强回声光带是否完整是防止漏切的重要指标;观测强回声光带的连续时间是提醒切割深度的超声指标。密切监视切割器的位置,防止环形电极紧顶或穿出宫壁。当强回声光带的外缘达肌层深部时,提醒术者停止局部切割,可有效地防止子宫穿孔。6术后注意事项:(1)术后2个月有少量出血、排液均为正常现象,若过多可随诊。(2)术后第3个月如有出血则为月经。(3)术后第1、第3个月到门诊复查,以后每6个月复查1次。(4)本术有一定避孕效果,但和所有节育措施同样,有很少的失败率,故有异常情况请速来诊。不属于计划生育范围。(5)术后禁房事2个月。(
13、6)术后诊断子宫腺肌病者需用药物治疗,如内美通、达那唑、GnRH-a类药物3个月。用达那唑、内美通者,用药1个月后需化验肝功能,若有异常应停月Ro(四)官腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)1适应证:有症状的黏膜下肌瘤、内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。(1)月通过多或异常出血者。(2)子宫限于10周妊娠大小,宫腔限于12cm以内者。(3)黏膜下或内突壁间肌瘤的大小,一般限于5cm以内。(4)子宫无癌变者。深埋于肌层内的黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤,有时需做2次以上手术始能完毕。脱垂于阴道的黏膜下肌瘤,其大小或蒂的粗细不限。2禁忌证:(1)宫颈瘢痕,不能充足扩张者。(2)子宫屈度过大,宫腔镜不能进入宫底者。(3)
14、生殖道感染急性期者。(4)心、肝、肾功能衰竭急性期者。(5)对术后出血症状缓解,但肌瘤可以再发无良好心理承受力者。3术前准备:(1)术前药物预解决(肌瘤较大,手术困难者):达菲林375mg肌内注射,1次28日,连用36个月。最后1次用药后36周内手术。(2)肌瘤未脱出于宫颈管者,手术前晚行宫颈扩创术。消炎痛栓100mg塞肛,30min后置宫颈扩张棒或海藻棒。(3)术晨禁食,不排尿,以便于术中B超监护。4手术时期的选择:月经周期的前半期是手术的抱负时期。如出血过多,即使在分泌期亦必须施术。如有不可控制的出血者,可急诊施术。5麻醉:一般用连续硬膜外麻醉。6手术环节:(1)病人取截石位,助手戴消毒手
15、套取出宫颈扩张棒,常规0255碘伏消毒外阴、阴道,铺巾。在病人臀部或大腿部(肌肉丰富的地方)贴好电极负极板,打开电箱开关,将电切调至80W,电凝调至60W。(2)术者刷手后带消毒手套,置人阴道窥器,再次消毒阴道,用宫颈钳钳夹宫颈前唇,消毒宫颈管,逐号扩张宫颈内口,通常扩至1112mm。(3)安装灌流液导管、电缆导线、光源、适配器并用75酒精消毒2遍,排净灌流液导管中的气体,并依次安装在操作手柄上。在插入官腔以前调节摄像机的焦距、色彩及清楚度。检查负极板。打开进、出水开关。置镜。(4)一方面进行官腔镜检查,在B超监护下仔细检查官腔内肌瘤的部位和根蒂部状态,再根据肌瘤类别进行手术。先用环形电极或滚球电极电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管,可减少术中出血。再伸出环形电极置于需切除组织的远侧,启动踏脚,在手中感觉到有切割作用时移动切割的手柄或弹簧切割组织,环形电极移人镜鞘内,再放开踏脚,取出组织。反复此操作,分次片状切割瘤体,使肌瘤体积缩小,将肌瘤完全切除。或用肌瘤钳子钳夹肌瘤,边拧转边取出,反复切割或钳夹操作,使肌瘤所有取出。或切断瘤蒂钳夹取出。术中给予缩宫素静脉滴注,可增长黏膜下肌瘤的突出限度,甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出,变成黏膜下肌瘤而有也许切除。(5)对于有蒂黏膜下肌瘤,一方面将其切割缩小甚至切断瘤蒂部,然后钳夹取出。如肌瘤较大或因表面光滑无法