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1、精选序号项目内容页码1总则22医保管理制度3-73医保办工作制度、职责8-94基本医疗保险管理规定10-115基本医疗保险就医管理规定126计算机系统管理员职责137门诊刷卡工作人员职责148病历管理制度15-189处方管理制度1910门诊特殊病管理制度2011医保特殊病门诊就医管理规定2112医保病人身份核对制度2213医保联席工作制度23-2514医疗保险病历、处方审核制度2615医疗保险结算制度27-2816医疗保险政策宣传及培训制度2917医保病人就诊流程30-3118医保卫生材料审批管理制度3219财务管理制度3320医保工件定期总结分析制度3421医何信息反馈制度35-36根据人力
2、资源和社会保障局文件:医疗保险定点医疗机构服务协议书要求,结合我院实际,特制定本制度。 本制度通过院务会研究一致通过,并在全院职工大会上宣 读学习,现下发全院各科室,由各科室主任组织本科室人 员再次进行学习,并自二O七年十二月一日起遵照执行。可编辑医保管理制度根据昭通市人力资源和社会保障局文件:结合我院实 际,特制定医院医疗保险工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医 疗保险卡或医疗证(住院患者应核对户口簿或身份证)。 遇就诊患者与参保身份不符合时,首诊医生应告知患者不 能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗,严格把关,遏 制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、
3、 打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的,对 不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接 办理门诊或住院减免,门急、诊医生如实记录病史,严禁 弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外,另处所减免金 额5 倍扣款。二、履行告知义务 。对住院病人告知其在规定时间( 24 小时)内提供医疗卡、证(交给住院收费室或急诊收 费室)和相关证件交给所在病区。三、严格执行基本医疗保险药品目录和医疗服务项 目目录, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对 提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参 保人员同意,并与患者签订自费项目知情同意书
4、,否 则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人自行承担患者 自费费用。四、严格按照处方管理办法有关规定执行 。每张 处方不得超过 5 种药品(西药和中成药可分别开具处方), 门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超 过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶 药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患 者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。五、严格按规定审批。 医疗保险限制药品,在符合医 保限制规定的条件下,同时须经过医院业务院长审批同意 方可进医保使用。否则,所产生的相关费用由当事者承担。六、病历书写 须规范、客观、真实、准确、及时、完 整记录参保病人的门诊登记及住院
5、病历,各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实的记录意外伤 害发生的时间、地点和原因。违者,每例处罚 100.00 元。七、合理用药、合理检查、合理治疗,维护参保病人 利益 。医院医保目录内药品备药率西药必须达到 80% 、中 成药必须达到 60% 。(控制自费药使用)。住院病人需要 重复检查的必须有原因分析记录;全院药占比(中药饮片 除外)控制在 50% 以内(含 50% ),检查占比控制在 20% 以内(含 20% ),物理治疗占比控制在 5% 以内(含 5% ); 每超过 1% 处罚 1000.00 元(三项指标累计相加,由门诊 和住院医生共同分摊)。八、严格掌握医疗保险
6、病人的入、出院标准 。严禁分 解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把 门诊治疗、检查的病人作住院处理 ,住院病历内容必须规范 完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验 医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相 关责任医生承担,另处所发生金额 2 倍扣款;住院患者平均住院天数不得少余 4 天(以每位主管医生当月出院总人数平均计算),每少 0.5 天处罚 500.00 元。九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费 等现象。 各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜 绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等
7、),各种费 用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重 复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任 医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关 政策 ,提高医务人员对医保政策的知晓率,医院医保办定 期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及 时组织进行院内学习并记录存入医保专册档案,对查处情 况每月汇总并记录存入专册档案,每少一次处 200.00 元扣十一、医保办对医保管理中心所提供的终端软件 ,要 妥善维护,确保畅通;医保新政策出台,按要求及时下载 和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为 参保病人提供全天候持卡、证就医服务;违者,每次处
8、罚 200.00 元。十二、数据维护。 医保办要结合医保管理中心要求, 定期或不定期维护医院系统数据,确保收费项目准确无误, 信息真实、完整、准确、及时,禁止将自费诊疗项目纳入 减免报销范畴,禁止非系统管理员触碰医院系统数据库; 违者每次处罚 200.00 元。十三、配合管理。 医保办要积极配合经办机构的稽查, 及时提供真实的医疗档案及有关资料,对患者投诉及时处 理,对上级要求整改问题及时按要求完成,提供书面整改 材料并存入医保专册;违者每次处罚 200.00 元。十四、严格执行 医疗保险定点医疗机构服务协议书 要求,对违反要求者,每次处 200.00 元扣款。1%2十五、门诊管理。 控制全院
9、门诊月平均处方值不得 超过 45.00 元(按处方医生个人处方每月平均计算,超过 45.00 元者,处超过总金额 5 倍扣款)、门诊每日处方重复 率不得超过 20% (按处方医生个人处方总数计算,每超 处 200.00 元扣款)、门诊每日每人最高处方数不得超过 张(每超一张处 200.00 元扣款)、门诊每日每人最高处方 值不超过 100.00 元(超过 100.00 元者,处该张处方全部 全额扣款);严格把控全院门诊收住院患者住院指征,无 住院指征收治住院者,每例处 200.00 元扣款。十六、住院费用控制。 住院患者日均费用控制在320.00 元以内,住院患者次均费用控制在 2250.00
10、 元以内, 超过部分全部由住院医生按比例分担,按季度计算。医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工 医疗保险各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大 参保患者提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下,认真遵守医疗定点机构服务 协议书的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工 作。4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管 理制度规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗 位职责。5、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作,月终按照上传总 额结回费用。医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立
11、健全 医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。积 极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合 实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心,参 保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅 的绿色就医通道。4 、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和 用药范围,确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医 疗服务。5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符,病与 症相符,所患疾
12、病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品 与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相 符。2、办理门诊收费时,如发现所持证件与身份不符,应 扣留卡、证,并及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、 违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故 等患者使用医保卡、证就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的 管理规定,依据诊断标准客观做出诊断,不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方,认真做 好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治 疗、,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意 和签定知情同意书的,
13、由此造成的损失和纠纷由医护方当 事人负责。6 、医保目录内的同类药品由若干选择时,在质量标准 相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。7 、严格执行医疗质量终结检查制度。8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应 及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9 、按时与银行日终对账,向医保中心上传结算数据, 及时结回统筹基金应支付的住院费用,做到申报及时、数 据准确。10 、做好医保网络系统运行正常,数据安全。基本医疗保险就医管理规定1、对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是参保病 人,如果是参保病人要核对持卡、证人和就医者是不是为 同一人,严格拒绝持他人的医疗卡、证就医,并对来人进 行
14、耐心的解释。2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围,尽可 能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。3、坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方的原则, 坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就 开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑的病人,请他在医疗保险用药范 围的明细表中进行查询,让病人做到明明白白看病,明明 白白治疗,明明白白用药,明明白白消费。5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本 的病人,严格按审批得病种对症用药,认真掌握药品的适 应症、用药范围和用药原则,坚持执行低水平、广覆盖、 保障基本医疗需求的原则。6、对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征的医保病人 的统一,
15、以避免医保病人个人承担的费用增加。计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布,熟练掌握全院医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决,并如 实记录。2、负责医保系统软件的日常维护,定期对主机系统资 源和数据库资源的维护和管理,并对病毒做好预防措施。3 、认真学习医保各项规定,熟练使用应用程序,经常 对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目,及时作上传处 理,由医保管理中心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库,以便 进行核对。6 、负责对医保工作人员进行指导和安全培训,确保系 统安全运行。门诊刷卡工作人员职责(医保管理部分)1 、认真核实医保病人的 IC 卡,正确输入病人基本信息2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、 费用金额等,对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的 基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3 、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。 保证系统正常运行,规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完