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1、临床药物治疗学复习思考题1. 根据您掌握得信息与个人观点,提出处理好药物治疗得有效性、安全性、经济性得建议。P132. 洋地黄得适应证、禁忌症与中毒、 、洋地黄类正性肌力药药理作用 :1 、正性肌力作用:抑制 Na+-K+-ATP酶 (细胞内低钾就是洋地黄中毒得重要原因)2 、电生理作用 :治疗剂量抑制房室传导 ,大剂量提高异位起搏点自律性 3 、兴奋迷走神经作用 :洋地黄得独特优点剂型与用法 :1 、地高辛 :片剂 ,0、25mg/ 片 ,半衰期 1、6d, 连续服用相同剂量7d 血浆浓度达稳态。 维持量法 :0、1250 、 25mg/ 次 ,1 次 /d, 适用于中度心衰维持治疗。2 、
2、毛花苷丙 ( 西地兰 ): 针剂 ,0、 2-0、 4mg/ 次 ,稀释后缓慢静注8-1 、 2mg, 适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。,4-6h后可重复,24小时总量0 、适应证与禁忌证心腔扩大、中重度心衰与快速室上性arr: 应用洋地黄得最好指征。肺心病所致右心衰:慎用洋地黄肥厚型心肌病,单纯二尖瓣狭窄,高度房室传导阻滞,禁用洋地黄洋地黄中毒易中毒原因 :1、本身剂量安全范围小易中毒2、心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小3 、低血钾、低血镁、肾功能不全4 、与某些药物同用时影响其排泄中毒表现 :1、各种心律失常,室性早搏二联律, 多源性室性期前收缩,快速房性心律失常征性表现。+AVB:特2
3、、消化道症状3 、中枢神经症状洋地黄中毒得处理:1、立即停药2 、单源室早或利多卡因或苯妥英钠I 度AVB可自行消失3 、快速心律失常:补钾 /4、缓慢心律失常(II 度以上AVB):阿托品5 、洋地黄中毒禁用电复律3. 慢性心衰与急性心衰得治疗方案、1. 慢性心衰1) 轻度心衰 ( ):ACEI 类 ,-受体阻滞剂小剂量开始;醛固酮拮抗剂、 静脉血管扩张剂;氢氯噻嗪小剂量25mg维持2) 中度心衰 ( ):加大氢氯噻嗪得量50mg/d,并与螺内酯合用20mg/d;无水钠潴留时选用- 受体阻滞剂 ;合并房颤时0、 125 0、 25mg/d地高辛3 、 )重度心衰 :呋塞米利尿 ;硝普钠扩张外
4、周血管; 合并房颤时注射毛花苷K4 、 )单纯二尖瓣狭窄: 首选硝酸酯类药物;不用洋地黄正性肌力药2. 急性左心衰竭 :CHD 广泛前壁AMI 、乳头肌断裂、室间隔穿孔;IE 瓣膜穿孔、腱索断裂;高血压心脏病血压急剧升高急性肺水肿心源性休克1 坐位 :双腿下垂 ,减少回心血量2 吸氧 :高流量吸氧3 吗啡 :镇静 ,减少静脉回流4 利尿 :高效利尿呋塞米5 、血管扩张剂:血压高 +肺水肿 :硝普钠 ;血压低 : 多巴胺 ;CHD+6 、洋地黄 :西地兰 ,心梗患者 24 小时内禁用7 、氨茶碱 :0、 125-0 、 25 缓慢静脉注射,减少血容量。肺水肿 :硝酸甘油8 、糖皮质激素4. 结核
5、病初治病例、复治病例与多耐药病例得治疗方案。1、初治病历初治涂阳方案每日标准方案 : 2HRZS(E)/4( 或 7)HR,2HRZ(E)/10HR, 两阶段间歇方案 :2HRZS(E)/4( 或 7)H3R3,2HRZ(E)/10H2R2, 初治涂阴方案病变广泛或有空洞者 : 2HRZS(E)/4HR,2HRZ(E)/6HE 病变局限者 :2HRZ/2HR,2HRZ/2H3R3,2H3R3Z3/2H3R3,1HS/11HE 复合制剂1) 改善依从性 ,减少恶化复发与耐药2) 生物利用度符合要求3) 适合结核治疗得续贯法4)Rifater,Rifinah2. 复治病例 (常继发耐药 ,病情迁延
6、反复 )1) 选择 3 种以上敏感抗菌药联合运用2) 无药敏实验者根据既往用药使与当地耐药情况选择药物3) 规范化疗 6 个月初治失败者 ,选取未用过得药做主药4) 合理化疗后临床痊愈后复发者,或不规则化疗 3 个月未复发者可沿用原来得方案5) 异烟肼、乙胺丁醇或链霉素耐药者3RTH(O)ZS(KM/AK/CPM)/6RTH(O)3. 耐多药结核病得治疗1) 界定 :排出菌对 INH,RFP 耐药 , 或对 5 种基本药耐药 2 种或 2 种以上2) 三线方案 :3 种新药或 3 种敏感药得 5 种组成 ,强化治疗至少 3 个月或痰菌转阴后痰菌转阴后继续治疗 18 24 个月。3) 可选择得药
7、物 :氧氟沙星 (OFLX) 、左氧氟沙星 (LVFX) 、1321Th 、对氨基水杨酸 (PAS) 、AK 、卷曲霉素 (CPM), 注意交叉耐药。4) 药物治疗无效者考虑手术清除病灶5. 消化道溃疡病 (PU) 得临床表现 (症状与体征 ) 。消化性溃疡得临床特点 :慢性过程 (数年至数十年 ); 周期性发作 ,发作期与缓解期交替 ,常有季节性 ; 节律性发作上腹痛一、慢性、节律性上腹痛疼痛原因 :溃疡与周围组织得炎性病变,局部肌张力得增高或痉挛胃酸刺激溃疡面得神经末梢疼痛性质 :钝痛、胀痛、灼痛( 烧心 )或剧痛疼痛部位 :GU 剑突下正中或偏左 ,DU 上腹正中或偏右疼痛得节律性 :D
8、U: 进食疼痛缓解疼痛(多为空腹痛、可伴有夜间疼痛)GU: 进食疼痛缓解(多为餐后痛 ,一小时左右发作)二、其它症状伴随症状 :上腹膨胀、嗳气、反酸,以 GU 多见并发症症状 :后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血、幽门梗阻三、体征缓解期 :无明显体征发作期 :上腹部有稳定而局限得压痛点四、演变与转归修复愈合 ,一般需 4 8 周上消化道出血溃疡发展损伤血管穿孔 ,若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门梗阻幽门狭窄恶变 (1% 以下 )6. 消化道溃疡急性期、抗幽门螺杆菌 (HP) 治疗与预防复发得治疗方案就是什么？（ 1 ）活动期治疗1 、抑制胃酸分泌质子泵抑制剂 (PPI):Omepra
9、zole20mgqdLansoprazole30mgqdPantoprazole40mgqdRabeprazole10mgqdEsoprazole20mg qd组胺 H2 受体拮抗剂 (H2RA):Cimetidine800mgbidRanitidine150mgbidFamotidine20mgbidNizatidine300mgbid疗程:DU46 周;GU6 8 周2 、保护胃黏膜硫糖铝 :1g,4 次 /d, 嚼成糊状后温开水吞服枸橼酸铋钾 :240mg,bid,早、晚餐30min前服用 ,适用于 HP(+) 患者。前列腺素类 :200mg,4次 /d, 餐前与睡前服用疗程:48 周3
10、 、抗酸剂用于症状明显得患者传统药物 :碳酸氢钠、氧化酶、氢氧化铝 ,副作用多新一代药物 :铝碳酸镁 ,有抗酸与胃黏膜保护作用。疗程:68 周（2）抗 HP 治疗HP(+) 患者须进行抗 HP 治疗含 PPI 得根除 HP 三联方案PPI( 标准剂量 )+ 克拉霉素 (0 、 5g)+阿莫西林 (1 、 0g),2次 /dPPI( 标准剂量 )+ 克拉霉素 (0 、 5g)+甲硝唑 (0 、4g),2 次/dPPI( 标准剂量 )+ 阿莫西林 (1 、 0g)+阿莫西林 (1 、 0g),2次 /dPPI( 标准剂量 )+ 阿莫西林 (1 、 0g)+呋喃唑酮 (0 、 1g),2次 /d含铋
11、剂得根除HP 三联方案铋剂 ( 标准剂量 )+ 呋喃唑酮 + 克拉霉素 (0 、 5g),2 次 /d铋剂 ( 标准剂量 )+ 甲硝唑 (0 、 4g)+ 克拉霉素 (0 、 5g),2 次 /d含 PPI、铋剂与两种抗生素得四联疗法 ( 四联疗法可减少耐药株得形成 ) 含 PPI 得根治疗法疗程 7 14 天 ,含铋剂得疗程为 14 天。（ 3 ）维持治疗 ,预防复发除去危险因素 :HP 感染、服用 NSAID 、吸烟等 ,溃疡复发频繁 ,应排除胃泌素瘤预防重点对象 :有并发症得溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发得措施 : 一个疗程后 ,用 H2RA 或奥美拉唑 10mg/d
12、, 每周 2 3 次维持治疗 , 采用自我调节方式 ,间歇给药 ,以减少复发 ,预防并发症。维持治疗 3 6 个月或更长7.PU 治疗原则？ P273一、一般治疗生活规律 ,工作劳逸结合 ,避免过劳与精神紧张 ,改变不良得生活习惯 ; 合理饮食 ,避免对胃有刺激得食物与药物 ;戒烟酒 ;停服 NSAID二、药物治疗70 年代以前 :抗酸药、抗胆碱药第一次变革 :H2RA( 抑制胃酸分泌 )第二次变革 :根除 H、 Pylori8. 目前临床常用得抑酸制剂与胃黏膜保护剂有哪些？（ 1 ）抑制胃酸分泌药物质子泵抑制剂(PPI): 在酸性环境下,转化为具有生物活性得次磺酸与次磺酰胺,与 H+/K+-
13、ATP得巯基脱水生成不可逆得工价二硫键,使 H+/K+-ATP酶不可逆失活。包括OmeprazoleLansoprazole、 Pantoprazole、 Rabeprazole、 Esoprazole组胺 H2 受体拮抗剂 (H2RA):Cimetidine、 Ranitidine、 Famotidine、Nizatidine酶、抗胆碱药物 (阻断乙酰胆碱受体): 哌伦西平 (pirenzepine)促胃液素受体拮抗剂: 丙谷胺 (proglumide)（ 2 ）抗酸药铝碳酸镁 :分解成碳酸镁与氢氧化铝氧化镁 :中与胃酸快 ,肾功能不全者易出现高镁血症氢氧化铝 :中与胃酸 ,保护胃黏膜碳酸钙 :(3) 胃黏膜保护药硫糖铝 :不被胃肠吸收,极易粘附在溃疡基底部,形成抗酸、抗蛋白酶得屏障,防止 H+逆弥散枸橼酸铋钾 :沉淀于胃黏膜与溃疡基底部,保护黏膜 ,杀灭 H、Pylori前
