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1、 腰椎穿刺术操作规范 气管切开术操作规范 开颅术操作规范 硬膜外血肿清除术操作规范 硬膜下血肿清除操作规范 脑内血肿清除操作规范 硬膜下积液钻孔引流操作规腰椎穿刺术 【适应证】1 无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。 2 鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。 3 出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。 4 中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。 5 颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。 6 脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。 7
2、特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。 8 椎管内注射药物，如抗生素等。 9 某些不明原因的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 【禁忌证】 1 凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。 2 临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨 X 线片或 CT扫描提示有显著颅内压增高者。 3 穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。 4 开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。 5 穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。 6 全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。 7 上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能
3、完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。 【术前准备】1 术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。并签订有创检查同意书。 2 做局部麻醉药皮内试验。 【操作方法及程序】1 病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。 2 选择穿刺点。两骼后上嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第 4 腰椎棘突。一般选取腰 3 4 或腰 4 5 椎间隙进行穿刺。 3 消毒皮肤，铺孔巾。 4 局麻。先于穿刺间隙做一皮
4、丘，然后垂直刺人，浸润皮下及深层组织。切记不要将麻醉药直接注入血管内。 5 进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺人，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进人蛛网膜下隙，取出针芯，即有脑脊液流出。若无脑脊液流出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利流出。仍无脑脊液流出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺人。 6 测压。见到脑脊液流出后立即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。先测初压。如压力高时，不可释
5、放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后测未压。 7 将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。 8 穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高 4 6h ，以免发生脑脊液经穿刺孔漏人硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。 【注意事项】1 测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使颅内压呈假象升高。 2 测压时若脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊
6、液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即快速静脉滴注 20 甘露醇250ml-500ml。 3 压颈试验（ Queckensted test ）仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者。 【手术后并发症】 1 感染。 2 脑疝。 3 低颅压反应。 4 截瘫及大小便障碍。 气管切开术 一、传统气管切开术 【适应证】 1 喉阻塞。任何原因引起的 3 4 度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应立即行气管切开术。 2 下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物储留，或呕吐物易进人气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死
7、腔，改善肺部气体交换。 3 颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流人下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术 【禁忌证】 1 绝对禁忌证 （ 1 ）气管切开部位存在感染。 （ 2 ）气管切开部位存在恶性肿瘤。 （ 3 ）解剖标志难以辨别。 2 相对禁忌证 （ 1 ）甲状腺增生肥大。 （ 2 ）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。 （ 3 ）出、凝血功能障碍。 【操作方法及程序 1 体位 病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位。 2 切口 自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线纵行切开皮肤及皮下组织。 3 分离颈前肌层 用止血钳沿颈
8、中线做钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉，以保持气管的正中位置，并以手指触摸气管，避免气管偏离或将气管误拉于拉钩内。 4 暴露气管 甲状腺峡部覆盖于第 2 4 气管环前壁。若其峡部不宽，在其下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管，若峡部过宽，可将其切断、缝扎。 5 切开气管 分离气管前筋膜，在气管第 3 4 软骨环“ T ”形或“ Y ”形切开气管。切勿切断第一环，以防伤及环状软骨而引起喉狭窄。切口亦勿超过第 5 环，以免发生出血和气肿。 6 插入气管套管 用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选妥的带管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口喷出，用吸引器将分泌物吸净
9、。如无分泌物咳出，可用少许棉花置于管口，视其是否随呼吸飘动，如不飘动则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。 7 固定套管 以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。 8 缝合 气管套管以上的切口，可以缝合，但不必缝合切口下部，以防皮下气肿。 二、经皮器官切开术 适应证 基本同传统气管切开术。 禁忌症 基本同传统气管切开术，小儿禁用。 操作方法及程序 1 检查经皮气管切开包中的器械，确认气管套管的套囊没有破漏并处于充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上，气管套管的外管壁
10、及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。 2 使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间 100 纯氧。辨认甲状骨、环状软骨、气管环、胸骨 上窝等解剖标志。推荐在第 l 2 或第 2 3 气管软环间置人气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。 3 局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。 4 在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长 1 5 2cm 。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。 5 在选定位置以带有软套管并已
11、抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。 6 撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。 7 适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“ J ”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器一软套管进入气管管腔，长度不少于 10cm ，气管外导丝的长度约 30cm 。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防其扭曲或受
12、损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。 8 经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。 9 合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置人，从扩张钳前端弯壁的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。 10 重复 8 、 9 步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。 11 经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，
13、以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。 12 将导丝自气管套管管芯头端的小孔置人，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。 13 吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。 开颅术 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa第一节 术前准备 aaa为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论
14、、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。 l 术前病例讨论 由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于 2 名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。 2 剃头备皮 择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。 3 禁食禁水 为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术一般要求术前12h禁食，4h禁水 。 4 术前用药 1 ）手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮（安定） 10mg 肌内注射，手术前 30min 可给苯巴比妥（鲁米那） 0 1g 肌内注射。 （ 2 ）颅内肿瘤合并脑水肿的病人，术前 1 2d 可应用激素，如口
15、服泼尼松（强的松）；水肿较明显者可静脉给药。 （ 3 ）垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。 （ 4 ）有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。 （ 5 ）术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。 最最最最最最最最在砸啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊第二节 麻 醉 最最开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。 为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用 0 25 l 普鲁卡因行皮内及皮下注射。 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb第三节 体位 bbbb手术区域不同，病人的体位也随之不同。小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射及手术操作等。 bbbbbbbb
