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1、普洱新区医院医疗质量管理及持续改进方案I三|=1医疗质量管理就是医院管理的核心与精髓,它不仅与病人的生命 息息相关，也直接关系到医院的生存与发展。为了使医疗质量管理落 实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量 与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断 发展。二、目标通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续 改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核组织（一）成立医疗安全与质量管理领导小组组长:邹洪才（业务副院长）副组长:彭显权（业务顾问）成员:高良、罗栋翠、杨丽
2、各科室负责人为第一责任人（二）管理制度与实施措施1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1 ）管理制度:见医疗质量管理委员会管理制度实施措施:主要有建立、修改年度质量控制目标值;病历书写质量 检查;医疗环节（流程）质量实时检查监控;医技环节（流程）质量实时检 查监控;医疗质量专题调研评价;医疗质量量化综合评价、总结报告; 医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；考评内容、方式及奖惩见医疗质量考评实施细则。2、二级质控组织:每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情 况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措 施。3、病区医疗质量管理控制小组（
3、1）管理制度:在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质 量进行经常性检查。重点就是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊 疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检 查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋 级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理 工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见与建议。督促、落实医 院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。 每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医 疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施:定期组织科室医护人员学习医德规范，坚
4、定救死扶伤、 无私奉献的高尚医德;利用早会或其她时间经常性地组织学习医院各 项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使 医护人员能够熟知熟记,严格执行;根据科室具体情况,对容易发生医 疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措 施与应急预案，形成书面文字,经常性地组织学习;对医疗、护理工作进 行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院 医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法环节（流程）质量实时检查控制就是医疗质量管理控制的重点，就 是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医 疗质量
5、实时控制方法如下：（一）控制方式1、现场控制:通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2、前馈控制:通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3、反馈控制:通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训,不断提 高诊疗水平。（二）检查手段1、病案调查:检查病历书写情况，评价病历质量。2、疾病相关检查:通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病 理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3、逻辑功能检查:通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病 人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等;疑难病例、 死亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理
6、与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规与标准，加强基础医疗质量、环 节医疗质量与终末医疗质量管理;认真执行医疗质量与医疗安全的核 心制度;切实落实与督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写 基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度, 在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量与医疗安全隐患并进行动 态监控。2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范重点部门、如急诊科、 重症监护室等;重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、 有创诊疗操作等;重要岗位如
7、临床值班、三级医师查房等医院要采取 督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节与重点岗位 医疗质量安全。3、重点做好三大重点工作:建立新的医疗质量考核体系，合理 检查,合理用药;抓好四个重要环节:进一步提高急诊质量,进一 步提高手术质量，进一步提高医技质量，进一步提高病历质量。加 强四个层次管理:抓好住院医师的规范化培训与管理,加强主治医 师的管理、充分发挥三级查房的督导作用，加强高年资医师的管 理。4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。六、切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术 意外处置预案与医疗技术风险预警机制，定期检查
8、、督导及落实，坚决 杜绝未经批准、或安全性与有效性未经临床实践证明的医疗技术在我 院应用。2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备 与设施,实施确保病人安全的方案,并建立相应的管理制度，对新开展 的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评 价。3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范,充分尊重病人的知情 权与选择权,特别注意病人安全的保护。七、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责,医务科、护理部、 医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改 全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质
9、量考核标准，制定适 合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、 科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处 理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改 医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质 控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、 医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记与考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长,医务科、护理部 主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗
10、质控 小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委 员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考 核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输 血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务与管 理工作。八、健全规章制度：1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度认真履行各 级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：病历书写制度及规范危急重症抢救制度及首诊责任制三级医师负责制及查房制度术前讨论及手术审批制度医嘱制度会诊制度值班及交班制度危重、疑难病例及死亡病例讨论
11、制度医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度传染病登记及报告制度(11) 业务学习制度(12) 查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑 难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨 论制度。4、健全医院感染管理制度与传染病管理,疫情登记报告制度,严格执 行消毒隔离制度与无菌操作规程加强全面质量管理、教育，增强法律 意识、质量意识。(1) 、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。(2) 、新进人员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度 与诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。(3) 、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技
12、术人员考试内容。(4) 、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进 行个别强化教育。(5) 、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章 制度、操作规程及医院有关规定。(6) 、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训,达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯 彻到各项医疗业务活动与质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手 心、肺复苏技术操作与常用急诊急救设施、设备的使用方法。九、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核：(1) 、各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、医技、 药品、病案、医院感染管理等的质量进
13、行监督检查、考核、评价，提 出改进意见及措施。(2) 、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、 法规与规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基” 能力与“三严”作风。(3) 、分管院长应组织职能部门与相关科室负责人，进行节假日前检 查,突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4) 、院医疗质量检查小组要定期与不定期组织科室交叉检查、考核。各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总 结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可 行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登 记。对各种质量指标做好登记、收集、统
14、计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论，确定应改进的事 项及重点,制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表与 科室当月的质控工作总结。(2) 、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理 评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任 联系会上通报。(3) 、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检 查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见，及时向临床、医 技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施, 并上报相关职能部门。(4) 、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施 及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划 及措施。十、建立医疗质量管理奖励基金制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结 果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩， 与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。医务科2017年4月
