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1、社区高血压患者的管理与药物选择任冲利 任喜德【摘要】：高血压作为一种常用病、慢性病、多发病普遍存在于国内城乡各地。该病发病率、致残率高,而知晓率、治疗率、和控制率低已经引起人们高度注重，如何管理高血压病人,同步探讨社区医疗机构工作模式是我们社区医疗机构工作的重点。规范化的高血压病人管理是一种投资少，收益高的防治模式，值得推广。【核心词】：社区 高血压管理 药物选择 近年来，由于社会变革和人们生活方式的变化，国内心血管病发病率及有关的危险因素均有增长的趋势。据资料记录,国内1岁及以上居民高血压患病率为18.8%，而高血压的治疗率、控制率仅为4.7%和0%。目前国内患病人数约1亿。高血压的“三低”
2、现象,不是由于防治设备和技术的局限性，而是需要建立一种长效的、原则化的社区医疗机构服务模式和有效的、规范的高血压管理机制。目前，高血压已经成为威胁国内城乡人民健康的最大慢性病、常用病和多发病。开展高血压社区防治是新形式下疾病避免控制进社区的重要内容之一，她既体现了政府对居民健康问题的关怀,又积极的发挥社区医疗机构的服务平台作用，使之科学的管理了现患病人,干预了危险因素，同步使社区医护人员与居民群众建立了良好的医群关系，增进了社会和谐。一、高血压的管理措施:高血压病人以不同的年龄、性别、职业和不同的经济文化水平与社会地位广泛分散于人群中，如何进行系统、规范和科学的管理与监测,是控制高血压的核心与
3、核心。1、建立以家庭为单位的社区高血压病人档案:家庭是社会的细胞,是最基本的社区单位。家庭环境、人际关系对高血压的检出、治疗与控制有较大的影响。以家庭为单位的管理,是通过唤起家庭成员对病情控制的责任，改善家庭功能，强化家庭支持等来加强对高血压的管理与控制。具体措施可通过普查、筛查等检出的高血压个体，以家庭为单位,逐个进行分析,登记,注册建卡。建立高血压病人档案。形成一套资料齐全、管理构造、功能较完善的社区高血压管理体系，同步培养一支精通高血压防治的社区医护队伍。2、建立高血压专科门诊:在社区医疗机构建立高血压专科门诊，通过对前来就诊的高血压病人症状、用药、血压控制、患病时间及联系方式等状况,进
4、行登记、造册，建立门诊高血压档案，弥补普查、筛查的漏洞,进一步完善高血压病人资料。3、变化社区服务模式：要提高社区人群的高血压知晓率和高血压患者的治疗率、控制率,减少社区人群的心血管急性事件的发生率、死亡率及致残率，就必须建立规范化、规模化、信息化的高血压社区管理模式,使之简朴易行、行之有效,并可持续发展;使被动的就医转变为积极的避免,健康档案的“死档”转变为“活档”;使分散的医疗资源转变为整合的医疗资源等卫生服务模式。同步,可提高社区医疗机构服务能力，管理能力和自身建设能力。二、高血压管理内容：1、制定诊治筹划；高血压是一组复杂的临床综合症。不同个体病因因素、病理生理与器官损害状况不同,因此
5、用于诊断与治疗的内容和措施不同，应当制定个体化的诊治筹划。一方面,根据病史采集、体格检查和实验室辅助检查，证明患者高血压的诊断与分型；另一方面,理解患者有无靶器官损害并评估其损害限度；评估其总体心血管危险性。结合患者社会心理，经济文化状况和嗜好，制定详尽、具体和个体化的治疗筹划。同步,与患者保持长期联系,谋求在高血压的治疗方案上达到共识，以保证治疗的依存性。制定治疗筹划应注意如下几点：1)、治疗方案个体化:高血压患者心血管危险因素和器官并发症的个体差别,不也许选择单一的固定和“原则化”的治疗筹划，而应遵循个体化的原则制定。2）、药物与非药物治疗措施结合。3)、减少血压与控制心血管危险因素兼顾。
6、4)、有长期和近期的治疗目的和方案。5）、长期治疗对患者经济承当的可承受性等。2、健康教育：高血压的发生在一定限度上与人们不良的生活方式和行为习惯有关,同步原发性高血压目前无“特效”措施根治，大多数病人只有坚持正规、合理和有效的药物与非药物治疗及必要的避免措施,方能得到长期和有效的控制，避免并发症的发生。要实现这一目的的核心在于高血压病人对该病要有对的、充足、科学的结识，积极配合医生的治疗和指引。这一切源于临床医生和卫生保健人员对病人实行良好的健康教育。1）、健康教育方式：可根据具体状况采用灵活多样的形式对病人进行高血压健康教育。例如举办高血压知识讲座，高血压病人联宜会;高血压俱乐部等形式，面
7、对面地教育;也可以采用制作某些高血压健康教育卡片、手册、报纸等进行宣传。)、健康教育的目的:近期目的：使患者树立信心。既要结识高血压的危害性，又要消除顾虑,确信通过合适的治疗和避免,可以有效控制高血压。使患者理解高血压的易患因素,以及减轻或消除这些易患因素的措施和措施。理解高血压临床特性、危害和预后。掌握某些常用的高血压避免保健知识。提高结识,变化观念，熟知有关高血压药物与非药物治疗的常识。学会自我监测，评价病情变化。远期目的:社区高血压健康知识知晓率达到80%,控制率达到40%，人群吸烟、饮酒率下降5-1%,人群平均体重呈下降趋势。社区高血压发病率下降,脑卒中、冠心病发病率、死亡率下降，医疗
8、费用下降。、行为干预:高血压的发生和发展与个体不良的生活方式和行为习惯紧密相连。如盐摄入过多与饮食习惯有关；超重肥胖重要由身体缺少运动及不合理膳食引起;血清胆固醇水平重要与膳食中脂肪和胆固醇摄入过多有关;吸烟酗酒是人们不良习惯等。通过健康教育以及行为干预，指引患者变化不健康的行为和生活方式是高血压管理的重要一环。它不仅有助于控制血压,也能减少心血管疾病的总体危险性。常用的行为干预措施有：减轻体重：指引患者减少总热量的摄入和增长热量的消耗(体力活动和运动）来减少体重，减轻肥胖。限制钠盐摄入：协助病人制定具体的低盐食谱和操作细则。增长身体运动:根据个体的机体状况,制定科学的、适度的运动强度、运动时
9、间和运动频度和运动方式。减少脂肪摄入:指引患者掌握对的的饮食构造。戒烟限酒。、药物治疗：大多数高血压需要长期、终身降压治疗。保证降压药长期、合理地使用和有效的疗效是高血压管理的重点。高血压病人药物选择应遵循个体化的原则。当一种高血压患者需要选用降压药物进行降压治疗的时候,一方面要考虑的因素是年龄。根据英国学者Brown提出的理论，将抗高血压药物分为抗“肾素”型和抗“容量”型。临床观测证明:血浆肾素活性随年龄增长而逐渐减低。故年轻的高血压患者首选抗“肾素”类降压药，而老年人则首选抗“容量”类降压药物。根据这一理论提出/D规则：A（转换酶克制剂或血管紧张素受体拮抗剂)，B(受体阻滞剂），C（钙拮抗
10、剂)，D(利尿剂),并分为两组AB和D。年龄55岁如下初始治疗首选的第一线降压药物为A或B，年龄55岁以上则应首选C或D。经服用一段时间如果血压控制不好，应进行组间替代或联合,而非组内更替或联合。有合并症的或着伴发某些危险因素时应根据状况合理选择用药。高血压伴发某些危险因素和伴发病时优先选用的降压剂适应症选择 药物选择 合并糖尿病 血管紧张素受体阻滞剂或转换酶克制剂合并心衰 转换酶克制剂，利尿剂单纯收缩压高 利尿剂;长效钙拮抗剂心肌梗死 受体阻滞剂， 转换酶克制剂心绞痛 受体阻滞剂,钙拮抗剂房性心动过速，房颤 受体阻滞剂,非二氢吡啶类钙拮抗剂甲亢 受体阻滞剂，偏头疼 受体阻滞剂,钙拮抗剂前列腺
11、病 受体阻滞剂肾功能不全 ACE或AB 某些高血压病人在涉及改善生活方式等治疗的同步，如血压长期控制平稳可考虑减少降压药的剂量和数量,但一般不能完全停药。一般觉得，在血压有效控制达一年,随访至少4次血压平稳后有也许以谨慎、缓慢和逐渐的方式削减抗高血压药物治疗。对于已经完全停止药物治疗的患者应规律地随访，并坚持非药物治疗措施。有时在中断治疗数月或数年后，血压常会再次回升到高血压水平,特别是未坚持改善生活方式时，这时需再次药物治疗。、成本效益：收益涉及控制高血压对心脑血管疾病的发生与死亡的避免、对靶器官损害的逆转、减轻以及对患者生活质量的提高等。提高生活质量是通过避免住院、康复治疗以及减少功能丧失
12、性后遗症等环节而获得。而所获得的这些收益均是以就医、辅助检查、服药以及解决与治疗有关的副作用为经济代价的,此外还要加上调节生活方式所付出的代价。因此，成本效益是高血压系统管理不可忽视的问题。社区高血压病人的有效管理是所有心血管疾病防治措施中成本最低、效果最佳、获益最大的一种疾病。同步，规范化、规模化和信息化的高血压患者管理可以增长社区医疗机构就诊人数，减少患者误工、陪护、交通等费用等,是一种投资少，社会效益和经济效益均可明显提高的社区防治模式。6、检测与随访：1)、随访程序：持续、稳定的高血压需要对高血压病人进行定期的监测和随访。无合并症的1期高血压患者在治疗开始后，每月随访一次，血压稳定后,
13、每-6个月随访一次。随访期间，医务人员重要任务是保证患者血压达到且维持预期目的值,保证控制其她的危险因素。2）、随访内容:涉及病情监测及健康教育，检查患者治疗进展和治疗筹划的效果。如:危险因素的控制状况,健康教育的结识限度，生活方式及行为的变化状况；血压、血糖、血脂、体重的控制状况；服药及药物反映状况；各靶器官功能状况等等。、医患交流:医患交流贯穿高血压系统管理全过程之中。是实行诊断与治疗不可缺少并决定患者治疗效果的重要一环。通过交流,医生可以掌握患者的身心状况，经济条件，用药心理等;通过交流，可以增长患者治疗信心，增长用药的依从性，从而提高治疗效果。三、高血压管理与治疗的依从性：高血压作为一种慢性病，对绝大多数患者来说抗高血压治疗应当无限地维持下去。因而,无论是生活方式的变化还是药物治疗，长期治疗的依从性就成了高血压病人管理效果及成败重要因素。增进高血压治疗依从性的方略涉及：1、加强医患交流，增进健康教育;2、增进治疗方案个体化；3、提供细化治疗、随访措施；4、增进家庭社会支持；
