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1、*医院感染管理质控目标与实施方案为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗 质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据医院 感染监测规范的要求对医院感染进行监测.针对医疗工作中的 隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、 以质量为核心，保证正确有交攵地实施标准化医疗质量管理，促 进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方案及计 划。一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测, 以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素 等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流 行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容二、卫生学监测标准
2、1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准环境 类别范围标/隹空气(cfu/m3)标准物体表面(cfu/cm2)医务人员手 (cfu/cm2)I类层流洁净手术 室、层流洁净病 房1055H类普通手术室、普 通保护性隔离 室、供应室无菌 区、烧伤病房、 重症监护病房、 产房、婴儿室、 早产儿室、20055山类儿科病房、妇产 科检查室、注射 室、换药室、冶 疗室、供应室清 洁区、急诊抢救 室、化验室、各 普通病房5001010V类传染科及病 房-1515监测时间：根据不同的特殊重点、部门，至少有E个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进
3、行监测。2、医疗用品卫生标准凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用 品不得检出致病微生物。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不得 检出致病微生物。接触皮肤的医疗用品200 cfu/g或100cm2 ,不得检出 致病微生物。3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准使用中的消毒剂细菌含量100cfu/ml ,不得检出致病 性微生物，每季度监测一次。使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。紫外线消毒效果监测日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测:对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监 测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2 ,使用中灯管不得
4、低于70uw/cm2 ,照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室 要求每季度监测一次。参考值:使用中的照射强度不低于70pW/cm2.新购进的灯 管不低于90pW/cm2o、医院感染病例监测指标1、二级医院感染现患率8%o2、二级医院感染漏报率20%o3、二级医院无菌手术切口感染率0.5%o4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率90%o5、医疗器械消毒灭菌合格率100%6、住院病人抗菌素使用率60%o7、门诊病人抗菌素使用率20%.压力蒸汽灭菌的监测：化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验；生物监测 日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后 才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特 殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用.六、培训针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖， 要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染 管理的有关知识。七、医院感染质量控制管理针对我院医院感染管理制度、职责、规范、控制指标及各 科考核细则的制定并落实情况，院感科、护理部、医务科每月 或每季度对科室进行医院感染管理质量控制考核，将考核后结 果反馈科室督促整改、同时通报全院并与科室及个人绩效挂钩二0七年一月五日
