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1、附件1建设项目安全设施“三同时”检查表（试行）检杳单位：检查时间：年 月日建设单位名称项目名称项目地址工程类别工程造价万元设计工期个月建设性质新建改建扩建政府监管部门施工单位资质等级安全生产许可证号监理单位资质等级设计单位资质等级评价单位资质等级检查时建设项目的实施阶段 基建期口 试生产期建设项目安全设 施“三同时”秩序执 行情况1 未有取得规划许可和未通过安全设立审查，擅自进行安全设施设计、施工的建设项目。是 否2 未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设项目。是 否3 未按照通过的安全设施设计施工的建设项目。是 否4 施工资质不符合法定要求的建设项目。是 否5.按照规定需要实行监理的，没
2、有实施监理或者监理资质不符合法定要求的建设项目。是 否6 改变安全设施设计，未经审查或备案而擅自进行施工的建设项目。是 否7 未进行试生产（使用）方案备案而进行试生产（使用）的建设项目。是否8 基建期和试生产期已过，未进行安全设施竣工验收而进行生产（使用）或以建代采的建设项目。是 否9 竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设项目。是 否建 设 项 目 的 管 理 及 制 度相关单位建设施工监理备注1是否建立了安全生产组织机构是否是否检查基建期 的建设项目 时，填写施工 单位和监理 单位，检查试 生产期或竣 工验收期的 建设项目时， 填写建设单2 是否建立了安全生产责任制是否是否是否
3、3安全生产规章制度是否建立健全是否是否是否4主要安全设施、特种设备是否做到了 定期检验合格是否是否5是否按规定配备作业人员劳动防护用 品是否是否是否落 实 情 况6.主要负责人、安全管理人员是否按规 定上岗是否是否是否位。7特种作业人员是否做到持证上岗是否是否8.对其他从业人员是否按规定开展安全 培训是否是否是否9.是否制定安全生产应急预案并定期演 练是否是否是否10.是否定期组织隐患排查并建立台账是否是否是否基建期、试生产期或竣工 验收期时均 应填写11 是否进行安全技术交底是否是否是否生 产 安 全 事 故 情 况重大以上 事故起数死亡人数较大事故 起数死亡人数一般事故 起数死亡人数已批复
4、的事故 结案报告（个）处理人数存 在 突 岀 问 题执 法 措 施 与 建 议检查人（签字）：被检查单位负责人（签字）注：一式三份，一份检查单位存档，一份送被检查单位，一份送直接监管行政部门设项目安全设施“三同时”基本情况调查表建设单位法人代表项目名称开工日期竣工（投产）日期项目负责人联系电话项目批准（审批、核准、备案）单位项目批准文件名称和文件号项目设计单位资质证书编号项目施工单位资质证书 编号项目生产能力项目总投资预算安全设施 预算安全预评价单位资质证书 编号预评价报告备案机关备案文号安全专篇编制单位资质证书 编号安全专篇备案机关备案文号安全验收评价单位资质证书 编号验收评价报告备案机关备案文号填报单位（盖章）：填报日期：年 月曰建设项目安全设施“三同时”专项检查表序 号项目 幵工 日期项目 建成 日期项目 试用 行日 期项目总 投资（万 元）安全 设施 专项 投资安全预评价初设安全专篇安全设施 竣工验收是否 进行 审查（备 案）整改情况是否 进行 审查（备 案）整改情况是否 进行 验收（批 复）整改情况填表单位：（盖章）
