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1、医院一一社区一一家庭一体化管理模式在携管患者中的应用摘要】通过回顾和分析我院住院患者携管出院及居家养老的慢性病携管患者的 护理现状，探讨医院一一社区一一家庭一体式合作管理模式在携管患者中的应用， 并从其一体化管理的角度，总结携管患者后期护理实践成果。为推动社区护理工 作的发展，逐步加强社区护理工作的规范化管理提供理论依据。【关键词】携管医院一一社区一一家庭一体化 管理模式我院是一所市属二级医院，由原来的企业医院改制为事业性质医院。肩负周 边铁路职工和家属、市参保、新农合等人员的医疗保健任务。下属三个社区卫生 服务中心，为探索社区护理工作模式，我们从携管患者护理着手。社区护理工作 是以维护人的健
2、康为中心，家庭为单位，社区为范围，社区护理需求为导向，其 服务对象以老年病人、慢性病人为主，同时还包括各种群体。对服务对象的护理 时间是全面的、系统的、优质的、连续性的服务。随着我国医疗制度的进一步改 革，为了节约有限的医疗经费，患者在医院经过系统治疗后转入社区护理服务， 真正做到大病有医院，小病有社区，使有限的医疗资源更好的发挥作用。本文将 从医院一一社区一一家庭一体化合作管理模式，以携管患者的护理实践进行总结， 为后期社区护理的规范化管理提供保障。1一体化的管理模式医院一一社区一一家庭一体化管理模式，是以患者为中心，实施医院与社区相 互合作，优势互补，使有限的资源发挥其更大的作用，为患者提
3、供优质整体、个 性化、连续系统的护理服务。使患者在一体化的工作模式中接受到全方位的治疗 与护理。2 一体化管理模式在携管患者中的应用2.1制定医院一一社区一一家庭一体化管理制度根据社区工作任务制定相应的工作制度，护士岗位职责，成立社区护理管理 组织并配备与社区卫生服务中心规模相适应的人员，护士数量根据开展业务的工 作量合理配备。社区卫生服务站，由护士长负责护理管理工作，护理工作受所属 医疗机构护理部门管理、监督和考核。2.2组建医院一一社区一一家庭一体化合作团队、明确职责社区护理团队人员组成包括具有国家护士执业资格经注册的护士，同时还应 通过地（市）以上卫生行政部门对社区护士岗位培训。能够独立
4、从事家庭访视护理 工作，应具有在医疗机构从事临床护理工作5年以上的工作经历。同时还包括医 疗、保健人员等。社区护士职责包括：参与社区诊断工作，负责辖区内人群护理信 息的收集、整理及统计分析。了解社区人群健康状况及分布情况，注意发现社区人 群的健康问题和影响因素,参与对影响人群健康不良因素的监测工作；参与对社区 人群的健康教育与咨询、行为干预和筛查、建立健康档案、高危人群监测和规范 管理工作；参与社区传染病预防与控制工作，参与预防传染病的知识培训,提供一 般消毒、隔离技术等护理技术指导与咨询；参与完成社区儿童计划免疫任务；参 与社区康复、精神卫生、慢性病防治与管理、营养指导工作。重点对老年病人、
5、 慢性病人、残疾人、婴幼儿、围产期妇女提供康复及护理服务；承担诊断明确的 居家病人的访视、护理工作，提供基础或专科护理服务，配合医生进行病情观察与 治疗,为病人与家属提供健康教育、护理指导与咨询服务；承担就诊病人的护理工 作；为临终患者提供临终关怀护理服务；参与计划生育技术服务的宣传教育与咨 询。2.3医院一一社区一一家庭一体化合作团队在携管患者中的作用社区护理的服务对象多数患者为老年、慢性病患者，身患多种疾病。有些患 者在医院明确诊断，经过系统的治疗后转入社区。患者经社区卫生服务中心建档， 详细记录患者个人信息、疾病、治疗与护理、携管种类等。通过对人群护理信息 的收集、整理、统计分析及直接从
6、医院转回来患者的信息，掌握社区人群携管患 者及分布情况，由社区护理人员分管患者，并向所管患者或家属做自我介绍及联 系方式。与社区全科医师一起负责患者日后的社区管理。定期进行随访，解决患 者存在的护理问题，使患者及时得到院外的连续治疗与护理。给予护理指导，从 而解决居家及出院患者因疾病产生的困惑及社会问题。并与医院建立携管患者双 向转诊的绿色通道。2.4医院一一社区一一家庭一体化管理工作实践对患者携管情况的护理包括：进行评估分析，填写管道护理风险评估表，包 括管道种类、患者意识评分、接受健康教育的程度、护理防范措施等；规范管道 护理标识，注明管道名称、置管时间等；严格管理、密切观察，确保管道固定
7、、 保持管道通畅、定期巡视观察、及时发现问题解决问题、做好跟踪记录；强化健 康教育，使患者及家属明确置管的重要性，同时指导其保护管道的具体方法，从 真正意义上来提高护理服务内涵。3医院一一社区一一家庭一体化管理的成果管道的护理管理是一项最基础的护理工作，需及时观察并总结行之有效的护 理方法。尤其是无菌管道的管理显得更为重要，应严格遵守无菌技术操作，按照 护士岗位技能训练的操作要求操作。认真检查各种管道是否通畅，有无扭曲、脱 落、移位、堵塞、漏液等现象，保证各种管道在正常的使用状态，积极配合临床 治疗，提高治愈率，减少并发症的发生。通过几年来的护理实践，提高了社区卫 生服务中心专业技术水平、服务
8、质量及管理能力，缓解了看病难、看病贵，有效 的紧密技术支撑和双向转诊机制，就医绿色通道的畅通，资源共享，优势互补， 互利共赢。1这种使医院的护理服务延伸到社区乃至家庭，可节省大量的医疗成 本，能有效的避免慢性病患者从医院出院直接到家庭而发生护理脱节。使患者真 正享受到医院与社区共同提供的优质整体、个性化、连续系统的护理服务。大大 降低了居家携管患者护理并发症的发生，深受广大患者及家属的好评。同时，在 实施过程中也存在一定问题如家庭访视护理、慢性病病人护理管理、康复护理、 社区护士规范化服务的管理等制度的进一步完善与建立，实施社区入户服务意外 防范、巡诊等制度中，应充分考虑护理工作，完善相关内容。因此医院一一社区 家庭一体化管理模式在实施过程中尚有待于进一步改进与完善。参考文献1朱一英.我院支援社区卫生服务中心的做法和体会.中国医疗前沿，2008； 02： 47.
