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1、儿童慢性腹泻/Garrett C. Zella / 2012;33;207 Pediatrics in Review 罗兰（翻译） 卢秀兰（校审）背景据估计全世界每年有200-400万儿童因腹泻病而导致死亡，占儿童致死性疾病的总数的13.2%。目的 此篇文章旨在让读者了解慢性腹泻的发病机制，评估患儿是否有慢性腹泻包括既往史的询问、体格检查、大便分析以及血液化验。熟悉导致慢性腹泻的病因，以及慢性腹泻的治疗策略。定义：慢性腹泻为儿科常见疾病，常常困扰儿科医师，给患儿及患儿家属带来极大的痛苦。大部分家长或者患儿主诉为大便次数增多及性状改变，慢性腹泻的科学定义为：婴幼儿每日大便量大于10g/kg/d，
2、学龄期儿童为每日大便总量大于200g/d，慢性腹泻不是大便质量的改变，一些青少年及成年人正常可排泄300g成形的大便而无任何困扰。慢性腹泻中腹泻持续时间多长才能定义为慢性，目前尚无定论，一些专家提出腹泻超过14天就可定义为慢性腹泻，而另外一些学者认为腹泻时间需超过4周。 据估计全世界每年有200-4002万儿童因腹泻病而导致死亡，2002年，世界卫生组织统计腹泻在儿童致死性疾病的占13.2%，50%均为慢性腹泻，在美国，慢性腹泻发病率约18%，其中仅有25%腹泻患儿接受药物治疗，低于1%患儿住院治疗，接种轮状病毒疫苗可以降低发病率，因为大部分慢性腹泻为轮状病毒感染相关性腹泻。病理生理学所有慢性
3、腹泻根据其发病机制的病理生理学特点可分为四种类型：渗透性 分泌性 动力性 肠道炎症病变 ，但慢性腹泻通常以上几种机制都参与其中，不管是哪种机制引起的腹泻，可以肯定的是肠腔内水分吸收减少可以引起腹泻，原因可能为肠腔内渗透压增加，导致水分吸收减少，或者吸收水分过程出了问题。肠腔水分吸收减少1%，就可能导致腹泻。渗透性腹泻是由于消化道腔内溶质吸收障碍导致腔内渗透压增高导致水分过多分泌至肠腔，原因可能为先天性的或者继发于某些疾病，常见的例子就是乳糖不耐受。或者碳水化合物不耐受亦可导致腹泻，果糖、山梨醇亦可导致渗透性腹泻，例如青少年过多摄入果汁，由于肠道缺乏乳糖酶，导致渗透性腹泻，多半不是先天性，可能与
4、婴幼儿期肠炎所致的肠道粘膜的损失。一旦停止摄入引起渗透性腹泻的饮食要素，腹泻均能缓解。分泌性腹泻由于肠腔分泌大量电解质以及水分而无代偿性吸收所导致，一种名为“内分泌素”内源性物质促进此过程发生发展，由于此种物质的存在，患儿在禁食的境况下仍会腹泻，促分泌素可以抑制钠、氯离子的重吸收，并且在囊性纤维变性的患者可以激活跨膜调节体的活化，刺激肠道分泌氯离子，许多先天性疾病可以导致分泌性腹泻：这些疾患经鉴定是肠上皮细胞离子运输载体通路发生基因突变。先天性氯泻 (CCD)就是此类腹泻病。肠动力相关性腹泻是由于食物在肠道停留时间减少，导致吸收时间变少，肠腔内液体潴留，动力型肠道失调与高振幅传导收缩运动有密切
5、相关性。在肠易激综合征患者中发现这种肠道蠕动方式是非常频繁的。但是肠易激一般多见于年长儿童。幼儿则多为慢性非特异性腹泻，小肠动力学改变为慢性非特异性腹泻病因之一。炎症性肠炎所致的腹泻可能包括以上所有提到的发病机制，炎症所致的肠道损伤可以导致大量饮食要素吸收不良，从而导致肠腔内渗透压增高，而且特异性感染性炎症因子可以诱发肠道分泌液体增加，肠道血供的变化从而影响肠道动力改变。炎症肠病所致的腹泻证实了此发病机制。慢性腹泻的评估病史询问及体格检查详细的病史询问及体格检查对于诊断及鉴别诊断非常重要，腹泻的特点可以判断疾病的严重程度，大便次数、性质、量的多少、是否带有脓血及粘液，与摄食的关系，是否伴有腹痛
6、，体重下降、疲劳、皮疹、呕吐、关节疼痛、口腔溃疡、和其他消化道外的症状。至少记录3天的大便情况、进食情况以及相关症状。是否外出旅游、接触过疫水、相似病人接触史等对于诊断也十分重要。体格检查包括体重、身高、头围的测量，营养状态的评估，锌缺乏可导致外周血皮炎，腿部畸形可能与维生素D缺乏有关，腹胀多见于吸收不良综合征，或者肠道细菌感染，腹部触痛多见于炎症肠病，肛门指检可以发现炎症肠病所致的肛肠病变，一些炎症肠病及营养不良的腹泻患儿可以导致皮下脂肪的改变。大便及血液检查大便检查包括微生物培养及寄生虫检查，耶尔森氏菌, 大肠杆菌, 沙门氏菌所致的肠道感染可以导致慢性腹泻，在常规的大便培养可以发现，另外一
7、些大便培养可见气单胞菌及邻单胞菌属，如果近期有应用抗生素史，需进行梭状芽孢杆菌所产生的毒素检测，贾第鞭毛虫及隐孢子虫特异性的抗原测定相对于显微镜检更有特异性，其敏感程度也高。 大便的电解质及渗透压测定可以鉴别分泌性及渗透性腹泻，如果大便渗透压大于50m Os m，电解质钠钾为正常值两倍以上，为渗透性腹泻，小于50m Os m则为分泌性腹泻，24小时禁食后患儿腹泻缓解，则提示为渗透性腹泻，仍存在腹泻则未分泌性腹泻。大便中白细胞计数对肠道炎症有诊断意义，食物残渣提示碳水化合物吸收不良，大便中弹性蛋白酶含量测定提示胰腺外分泌功能，降低提示胰腺外分泌功能受损。 怀疑脂肪泻需要收集72小时大便总量，进行
8、精确的脂肪含量测定。全血计数化验若贫血提示患儿有血便，血小板降低多考虑炎症，红细胞形态学异常则提示维生素B12或者叶酸的缺乏。白细胞计数及免疫蛋白测定异常提示免疫紊乱，ESR及CRP增高提示炎症，但不具有特异性，持续升高的组织谷氨酰胺转移酶免疫球蛋白A抗体是一项特异性诊断乳糜泻的指标，但是血清总IgA降低可以有假阳性的结果，血清白蛋白及前白蛋白水平可以反应每天摄食的蛋白含量是否充足，一旦怀疑脂肪泻，则需检测脂溶性维生素水平（vitaminsA, 25-OH vitamin D, vitamin E, vitamin K） 其他检查：X线在慢性腹泻中诊断价值不大。电子X线断层摄影以及MRI对于诊
9、断炎症性肠病有一定的意义：影像学资料显示肠壁变薄提示炎症病变，呼出氢离子测定可以用于检测碳水化合物吸收不良所致的慢性腹泻，果糖、蔗糖、乳果糖无法吸收直接进入大肠，大肠内细菌可以将其分解，因此患儿呼出氢离子增多。在一些脂肪泻以及炎症病变中的慢性腹泻，内镜可以明看到十二指肠绒毛变性，或者肠上皮细胞淋巴侵润，肠镜操作过程中可以进行小肠活检，但是大便寄生虫检查比内镜活检在寄生虫感染所致的慢性腹泻诊断中更有意义。 不影响生长发育的腹泻包括慢性非特异性腹泻CNSD婴幼儿常见类型，多发生在生后头3年，多发于1-3岁，可持续至5岁。该患儿大便粘稠度及大便次数均与正常患儿不同，每天大概4-10次大便，但大便无粘
10、液脓血，特异性症状是CNSD患儿排便时间均在清醒状态，睡眠时间不排便。早上一开始大便是成形的，随着时间的进展，大便则变为水样的或者量较前减少。因此消化道消化食物时间缩短，大便常含有未消化的食物。CNDS患儿体重、身高均在正常范围，一些患儿诉有轻微腹部不适感，大部分患儿无任何不适感，不影响进食及日常活动。 CNDS的潜在发病机制可能为动力性的和渗透性的（碳水化合物），喜欢喝果汁的幼儿多发，可能与碳水化合物不耐受导致肠腔溶质渗透压增高有关。摄入过多的含有山梨醇果糖果汁（例如苹果、李子、梨、樱桃）可以加重腹泻。治疗无特异性治疗，但控制可以导致腹泻的食物摄入是提倡的，减少果汁摄食量，更换果汁种类，建议
11、摄取果糖、蔗糖含量低的果汁，提倡富含脂肪的食物，因为可以延长肠蠕动时间，不建议限制纤维素的摄取，但是注意限制高水分的纤维饮食。感染性结肠炎 大部分感染性腹泻起病急，病程短，但是一些特殊的细菌感染和寄生虫感染可以引起慢性腹泻。病毒感染所致的腹泻一般病程范围为2天-11天，很少超过14天，但轮状病毒感染所致的腹泻病程可以持续20多天。国家疾控中心统计沙门氏菌细菌性肠炎是最常见的食物传染性的感染性腹泻。患儿常在进食家禽、动物性食物后发病，非伤寒沙门氏菌感染引起的典型胃肠炎表现为腹泻、发热、腹部痉挛痛、发热。常规大便培养都可以检查出该种致病菌，一般患者排菌期可持续5个星期，5%患者可长达1年。抗生素使
12、用在治疗沙门氏菌感染性腹泻的作用是不明确的，因为抗生素使用可能会延长腹泻病程，并且可延长患者排除细菌持续时间。但是对于年龄小于3个月的婴儿或者免疫功能差的患者来讲，抗生素是推荐使用的，因为感染加重可能会导致病灶侵袭性扩散至脓肿、败血症、骨髓炎。耶尔森鼠疫杆菌及假结核杆菌感染所致的腹泻在儿童少见。多进食污染的食物，特别是猪肉，大便化验有粘液脓血及白细胞，临床症状类似阑尾炎及克罗恩病表现，因为耶尔森鼠疫杆菌主要损失回肠末端，而常规的大便实验室检查可能无法培养出此种细菌，同样，抗生素的应用对于该病的效应不确定。其余一些感染性腹泻包括大肠杆菌、弯曲杆菌、气单胞菌、邻单胞菌感染。发展中国家，致病性的大肠
13、杆菌E是导致慢性腹泻的重要致病菌，一些患儿常伴有发热、腹痛、呕吐症状。抗生素治疗可以降低其发病率及致死率，其可以引起严重的并发症：溶血尿毒症。弯曲杆菌主要病原来自家禽，一般引起腹泻的时间为4-5天，但是非常易反复，以上2种细菌常规大便培养可以检查出。气单胞菌属是一种人体共生菌，最近研究发现其可以引起分泌性腹泻，每日大便次数多达20余次，三分之一患者症状持续存在，抗生素对于弯曲菌属及气单胞菌属感染性腹泻似乎无效。贾第鞭毛虫和隐孢子虫感染不仅见于免疫功能完全的患儿，而且亦可感染后免疫功能低下儿童，感染部位为十二指肠与小肠上端，导致去绒毛受损，双糖酶缺乏，从而致渗透性及分泌性腹泻，引起脂肪、蛋白、碳
14、水化合物吸收不良，加重腹泻。患儿接触过受污染的水源，接触过野生动物，近期在水池游泳，或者去过发展中国家。有症状的患儿必须进行驱虫治疗。隐孢子虫感染一般不需要治疗，除非患儿有免疫功能缺陷。硝唑尼特（Nitazoxanide）疗效已被证实。乳糖不耐受乳糖不耐受所致的腹泻最常见。约70%成人患有特发性乳糖酶缺乏，导致乳糖不耐受症。约五分之一的西班牙人、亚洲人、美国黑人发病年龄均在5岁以前，白种人儿童多在5岁后或者更晚年龄发病，人种间差异可能与RNA信使表达不同有关，先天性乳糖酶缺乏非常罕见。 继发性乳糖酶缺乏 多见于小肠粘膜受损，导致乳糖酶从绒毛尖端丢失所致。病因多见于轮状病毒感染、寄生虫感染、脂肪
15、泻、克罗恩等和其他肠病。继发性乳糖不耐受诊断需除外：年龄小于3个月的婴儿和营养不良者。未消化的乳糖进入结肠后，被结肠中的细菌发笑分解为氢气和其他气体，导致腹胀、肠胀气，作为肠道中的溶质可以导致渗透性腹泻，诊断患者进行为期2周的无乳糖饮食症状可缓解，亦可进行呼出氢离子检测。治疗包括无乳糖饮食和富有乳糖酶制剂。 小肠菌群过度生长正常小肠微生态中菌群量 104cfu/cc，各种情况如短肠综合征、假性肠梗阻、肠道狭窄、营养不良均可导致小肠内需氧菌及厌氧菌的过度增殖，主要临床症状为腹痛、腹泻，原因可能为细菌使胆汁酸被降解、脂肪酸羧基化，从而导致渗透性腹泻。早期晚期患儿口服乳糖后氢离子呼出实验对比，晚期明
16、显升高可以诊断，因为乳糖经过小肠到达结肠后可被肠道内大量细菌分解。治疗口服灭滴灵或者不被吸收的利福昔明。IBS 肠易激综合征反复的腹痛及排便习惯的改变，多见于青少年。多为肠道功能紊乱的一类临床症状症候群。Rome III 诊断标准包括：过去的3个月里腹部疼痛不适至少超过3天以上，还包括以下特点：1、排便后改善，2、大便次数的改变3、大便形状的改变。患者一般状况良好，排便后症状明显缓解，不伴直肠出血、贫血、体重下降、发热，需除外脂肪泻，治疗无特异性，包括肠道止痉药物，选择性5-羟色胺再吸收抑制剂可以缓解症状，益生菌对少数成人有效，但症状容易反复。影响生长发育的腹泻包括 婴幼儿难治性腹泻(IDI)：多发生于急性感染性肠炎后出现的持续性的腹泻。胃肠炎/肠炎后腹泻，与CNSD比较，该病严重影响患儿的生长发育，有组织学证据的肠道病变。在发展中国家是
