急性腹痛的诊断和鉴别诊断

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1、急性腹痛的诊断和鉴别诊断急性腹痛(acute abdo min algia):急性腹痛具有起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点。是临床常见急症，引起急 性腹痛的原因可略微分为由于腹内脏器病变所致；由于腹外脏器或全身病变所致。腹内 脏器病变又可分器质性与功能性，前者包括炎症、穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、绞窄 等。可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自全身性疾病。许多 内、夕卜、妇、儿、皮肤科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床习惯称急腹症”。 在作出急腹症的诊断前，首先要排除腹腔以外的疾病，因为一些内科疾病和胸腔疾病都会引 起腹痛，如下叶肺炎、胸膜炎、急性心肌梗

2、塞、神经根炎、糖尿病酮症酸中毒、血紫质病、 铅中毒和一些过敏性疾病等，这些病人会感到腹痛，但都是在原来内科疾病发作基础上出现 的，而且这一腹痛仅是次要表现，或是在原疾病很多症状中一个新出现的表现。第二，可把腹痛的性质分为两大类，即吵闹型和安静型。所谓吵闹型是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。常见于：(1) 肠绞痛：肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停止，如疼痛转为持续性，腹 部并有压痛，说明肠壁有血循环障碍，更要及时转院求诊；(2) 胆绞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，若伴 有咼热和黄疸，必须及时到医院急诊；(3) 肾绞痛：由肾结石

3、或输尿管结石引起，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先 用解痉药。所谓安静型是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部， 因为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻吟、呼痛。常见于：(1) 内脏炎症：疼痛均固定在某一部位，如胆囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹；(2) 内脏穿孔：如胃肠穿孔，穿孔时有剧烈疼痛，甚至有虚脱现象，胃肠液刺激腹膜，出 现腹膜刺激症状，即按压腹壁引起的压痛，迅速松手又引起疼痛的反跳痛，腹肌板样强硬。(3) 内出血：肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激 症，病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血引起的休克症状。第三，有些腹痛是由

4、于内脏器官缺血引起，如脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊肿扭转等， 组织缺血、缺氧引起的疼痛程度不亚于上述三种绞痛，剧烈而持续，腹膜刺激症时明显时不 明显。腹痛的发生和传导机理 腹痛的发病机理有以下几点：腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈收缩或腔内压力增高或腔壁膨 胀或伸张；实体脏器迅速肿大导致包膜受牵张或周围组织的炎症；化学性或其他刺激性 激惹腹膜壁层；脏器血管痉挛或阻塞，使局部组织缺血而影响内脏感受器；腹腔外其他 内脏器官的病变所发生的牵涉痛；全身感染、内分泌与代谢紊乱、过敏、血液病等，也常 引起不同部位及程度的腹痛；腹壁软组织病变发生疼痛。一、内脏性腹痛由脏层腹膜所包裹的腹部内脏部分被冲动后发生的疼

5、痛称为内脏性疼痛。空腔器官的膨胀或 张力增加等为腹腔内脏疼痛的有效冲动，经交感神经通过内脏神经，输入脊髓而至中枢神经 系统。特点：1、疼痛时间长、范围弥散、定位不十分明确的钝痛，极少有局限性的，但发作时间较缓慢。2、常伴有植物神经功能紊乱症状：如恶心、呕吐、出汗、徐脉等。3、可通过内脏运动反射引起相应脊髓阶段传出纤维冲动，形成相应部位皮肤感觉过敏及 腹肌紧张。临床上多见于胃肠道、胆道、胰管、输尿管痉挛或梗阻、消化性溃疡、早期阑尾炎和胆 囊炎症等。二、躯体性腹痛分布于体壁腹膜、肠系膜及膈等的脊髓感觉神经的末梢引起的疼痛，为躯体性腹痛。躯体性 腹痛可分为体表痛、深部痛。1、体表痛：体表痛细分为第一

6、痛觉、第二痛觉。第一痛觉也叫快痛、锐痛，即在伤害性 刺激因素作用下出现，刺痛明显，局限一处，定位准确、发生急骤、消失也快，约经一秒后 逐渐转为放射样灼痛，即第二痛觉（慢痛、钝痛），持续时间长，带有弥散性，且常伴有呼吸 循环功能变化及情绪反应。2、深部痛：为绞扼感或灼热感的钝性疼痛，发生较慢，不易明显定位，且有放射到周围区 域的倾向，腹膜受机械性牵挂或受到化学性及炎性刺激，体位变化或咳嗽使腹肌收缩时疼痛 加重。临床上多见于胃穿孔、化脓性胆囊炎、阑尾炎伴局部或弥散性膜炎、腹腔内出血等。有 明确恒定压痛、腹肌反射性痉挛甚至强直。三、牵涉痛介入内脏神经在脊髓后根处（腱），同时又经脊髓同位感觉神经纤维以

7、同样冲动作用所引起 的疼痛，称为牵涉痛。一般在强烈内脏痛的情况下才发生，除具备内脏痛的特征外，还有如皮肤感受器接受刺 激后的那种涉及深部组织疼痛的感觉，痛觉比较尖锐，定位较明确。临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。相应部位皮肤 和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。牵涉痛部位左上腹、肩胛间 右肩部肩顶部会阴部、大腿内侧上腹部或脐周腰骶部左臂、颈或下颌部常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器 胃、胰 肝、胆 消化性溃疡穿孔 输尿管结石 阑尾炎 子宫与直肠疾病 急性心肌梗塞 腹痛原因及临床特征一、急性炎症（一）病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阻塞性化脓性胆管炎、

8、急性 阑尾炎、急性出血坏死性肠炎及继发性腹膜炎等。（二）临床特征1、疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为钝痛或绞痛，属内脏性疼痛，是由植物性神经后根传入脊髓而达中枢神经而引起的感觉。2、疼痛为持续性直至炎症缓解。3、病变部位有疼痛及压痛。4、先疼痛后出现全身中毒症状（如发热）二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道穿孔。（二）临床特征1、先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的刀割样痛。2、为持续性疼痛，范围迅速扩大。3、穿孔后发生全身中毒症状。4、伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱。三、急性脏器阻塞或扭转（一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫及结石梗阻，大网膜扭转，

9、卵巢囊肿扭转， 胆囊、输尿管结石，尿道梗阻等。（二）临床特征：v起病急骤V 初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加剧。V 先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。V 腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。四、急性内脏破裂（一）病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂等。（二）临床特征：1、有突发脏器外伤或病变破裂等相关病史。2、急性腹部剧痛持续存在。3、伴失血症状甚至休克。4、腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻，反跳痛明显，可有移动性浊音。五、急性循环障碍（一）病因：肠系膜动脉急性梗阻，肠系膜动脉血梗形成，脾栓塞，门静脉栓塞，腹主动脉 瘤等。（二）临床特征1、有心脏病、高血压、动脉硬化病史。2、突然剧烈腹痛，

10、多在脐周呈持续性痛。3、伴有便血，后有中毒性休克表现。4、可出现腹膜刺激症。六、腹腔脏器其他疾病（一）病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎以及妇科的痛经等。（二）临床特征：1、腹痛为多个症状中的一个。2、疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。3、腹部压痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。七、腹腔外脏器及全身疾病（一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜 炎、肋间神经痛。（二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风 湿性关节炎、风湿热。（三）腹型过敏性紫癜。（四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒 症

11、、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。（五）急性溶血（六）腹型癫痫（七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。（八）神经官能症诊断思路V 迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。V 综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。一、病史和腹痛特点（一）既往史V 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。V 粘连性肠梗阻多有腹部手术史V 胆囊炎胆石症常有类似发作史V 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。V 宫外孕破裂有停经史V 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。V 腹部慢性疾患可引起急性发作。（二）起病方式与诱发因素起病急骤并伴有休克者提示腹腔内出

12、血、急性肠扭转、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、 肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。腹痛前有饱食或脂肪餐者，常为胆囊炎和胰腺炎，后者发作前常有酗酒史。卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟斜疝或股嵌顿疝、脓肿破裂引起的急性腹痛可起于运动之 后。在颠簸震动之后发生腹痛，多由肾或胆道结石所致。肠系膜动脉栓塞、血栓形成患者多有心房纤颤、高血压、动脉硬化病史。暴力作用是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张的原因。急性肠套叠常与突然改变饮食有关。（三）年龄、性别对幼年患者要特别注意肠道先天性异常（钳闭性腹股沟疝、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫 感染、肠套叠等可能性。蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹型风湿热、腹型

13、过敏性紫癜、腹型 癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等以儿童、少年为多见。急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等以青壮年多见。中老年应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤及血管疾病的并发症，缺血性肠炎多见于60 岁以上的老年人。对女性患者应深入追问有关月经和盆腔器官病史。消化性溃疡穿孔和心肌梗塞，绝大多数见于男性。（四）、腹痛的部位最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛；网膜、回肠下段等器 官受第十胸椎神经节支配，这些器官发炎时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发 炎器官所在部位。少见

14、的肝下阑尾，左下腹阑尾，全内脏转移癌等，可引起异位内脏性腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。（如上腹、左上腹、右上腹、脐周、右下腹、 左下腹、中下腹、弥漫性或部位不定等）。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右 下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。胆绞痛位于右上腹胆囊 区，向右肩背部放散；胰腺炎时腹痛在上中腹，向腰背部呈带状放射；肾绞痛位于肾区，沿 输尿管向会阴部或大腿内侧放射；小肠绞痛常位于脐周；大肠绞痛常位于下腹部；阑尾绞痛 位于阑尾压痛点(麦氏点)内上方脐旁。应注意腹外器官病变引起的反射性急腹痛，如大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急 性心包炎等

15、。(五) 疼痛的性质与程度1、按腹痛发作的持续时间分：(1) 阵发性腹痛：腹痛呈短阵发作，两次发作时间之间有一段间歇期，为器官腔道阻塞后 平滑肌痉挛收缩的结果。空腔器官对张力较敏感，当其过度膨胀或强烈收缩时，壁内神经末 梢受挤压和局部血管受压缺血而致剧痛。痉挛之后会出现平滑肌疲劳性迟缓、管壁松弛，疼 痛消失，如此反复发作。(2) 持续性腹痛：腹痛逐渐发生或突然发生，呈持续性，一般不易自行缓解。多为腹内脏 器炎症或出血刺激腹膜的表现。也可能是实质性脏器的包膜紧张(多为急性炎症)或空腔脏 器高度膨胀的结果。结肠与小肠急性发炎时也常发生绞痛，但往往伴有腹泻。(3) 持续性疼痛阵发性加剧：多发炎症与梗阻同时存在。如炎症在先则先出现持续性绞痛， 后出现阵发性加重。如梗阻在先则先出现阵发性疼痛后出现炎症性持续性疼痛。2、按疼痛的主观感觉分(1) 刀割样痛：突然发生剧烈的刀割样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛，见 于消化道穿孔。(2) 钻顶样痛：腹痛剧烈似钉具钻顶，呈阵发性。是胆道、胰管或阑尾蛔虫肠梗阻的特 征。病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，持续若干时间