《支气管肺炎病历模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《支气管肺炎病历模板（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、院入院记录姓名：出生地址：长沙 性别：男族：汉族年龄：38岁职业：务农 婚姻：己婚住址：入院日期：2012-05-09记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*主 诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性 发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗， 无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未 见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐 起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病 以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健。否认“高血压病、糖
2、尿病”病史，否认 “肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神 创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种 史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认 疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭 条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查T37.6 CP92 次 / 分R24 次 / 分130/80神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点 及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大
3、小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓， 乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿 大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2） 页码：2室：内姓名：*性别 ： 男年龄：38岁病床：06怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常， 呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清 音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常 隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5，未触及 震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平 软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型
4、及蠕动波，无压痛、反跳痛及 肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门 及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活 动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴 氏征均阴性。辅助检查：胸片：双下肺感染。血常规：6.9X103，N 0.54，L0.46。入院诊断：1.急性支气管肺炎首次病程记录2012 年05 月 09 日 10:00一、病历特点：1、男，38岁。2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰， 多为白色黏痰，曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳，近2天来患
5、者觉症状加重，出现 呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院，4、既往体健，否认药物过敏史。5、体格检查：T 37.6C，P 92 次/分，R24 次/分，130/80， 发育正常，营养中等，唇红咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼 吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率92次/分，律齐，无杂音， 腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。5、辅助检查：血常规：6.9*109，N 0.54，L 0.46，胸片：双下肺感染。二、拟诊讨论：1、拟诊：急性支气管炎三、诊断依据：1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难2 天。2、体格检查：T 37.6C，P 92次/分，R24次/分。唇红，咽部 充血，扁
6、桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及啰音，心率 92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自 如。3、血常规：6.9*109，N 0.54，L 0.46。胸片：双下肺感染。五、病例分型：B型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食。病历记录（2） 页码：4室：内姓名：*性别 ： 男年龄：38岁病床：062、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及 等对症支持治疗。3、完善入院相关检查。2012-05-09 11:40今随*主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好 转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。体查：P84 次/分，唇红，咽部充血，扁桃体
7、无肿大，双肺呼吸音粗，仍可 闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹软，无 压痛及反跳痛，四肢活动自如。克、布氏征阴性。化验室结果回 报未见明显异常。*主治医师查房后指示：结合表现、体 征及检查，同意目前诊断；完善相关检查，积极予以抗感染、 抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。因 医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素，患者血象白 细胞无明显增高，结合临床症状，考虑病毒感染可能或在诊所使 用抗生素所致，以上医嘱已遵照执行，今治疗续前，继观。2012-05-10 9:40今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓解，饮食睡眠 可，大小便正常。体查：P 85次/分，
8、120/70，唇红，咽部稍 充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及啰音，心率85 次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。 今日治疗同前，继观。出院记录姓名*性别：女年龄：44岁入院日期2012年4月4日出院日期：2012年4月9日入院诊断1、急性支气管炎2、左肾结石出院诊断1、急性支气管炎2、左肾结石入院时主要症状及体征患者因“咳嗽咳痰2月，加重伴胸闷5天”入院。体格检查：T 37.6笆，P 82次/分，R 24次/分，140/80,精神可，唇周无 发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，右侧明显心、界无扩大， 心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。主要理化
9、检查结果血常规：6.4*109，N 0.6，L 0.4，胸片：右下肺感染。B超：左肾小结石。病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）完善入院相关检查，积极予以抗感染、止咳化痰等对症、支持治 疗。患者症状好转要求出院，请示上级医师后同意今日出院。合并症无。出院时情况（病程与体征）今早查房，患者诉一般情况好，未诉咳嗽咳痰不适，饮食、 精神、饮食正常，大小便正常。体查：P70次/分，唇红，咽部不 充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无啰音，心率70次/分， 律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治 疗续前，拟治疗后出院，继观。出院后用药及建议1、避劳累，注意休息。2、不适随诊。3、出院后继续服药治疗
