临床诊疗指南

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1、3） GSH含量测定：G6PD缺乏者测量值为正常值的60%78%,蚕豆病现症者50%。（3）G6PD 缺陷特异性指标：1）初筛定性试验：包括荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法、红细胞G6PD洗脱染色法，结果显示G6PD缺陷。2）直接定量试验：测定红细胞G6PD活性是确诊的直接依据，男性患者酶活力显著下降，在正常值的30%以下。3）突变基因分析。【治疗方案及原则】1. 无特效对因疗法。以饮食与药物预防为主，禁食蚕豆及其豆类制品，注意防感冒、防感染、慎用药。2. 脾脏切除疗效不佳。3. 产前预防 G6PD 缺乏的孕妇，于产前24 周服用苯巴比妥，可减轻新生患儿出生后的高胆红素血症。4. 特殊处理（1

2、）溶血危象期：输血，输液，抗感染，防止休克与急性肾衰竭。（2）新生儿黄疸的治疗：1）光照疗法：波长420440nm的蓝色荧光灯，照射至黄疸明显减退（140p mol/L）。光疗的副作用有腹泻、脱 水及青铜症等，应注意补液。2）换血疗法：起效快，适用于胆红素脑病早期、血清胆红素2200mol/L者。3）药物治疗：促胆红素转化、结合与排泄。常选用苯巴比妥、白蛋白、中药复方茵陈蒿汤和10%葡萄糖制剂。5. G6PD 缺乏症患者的用药禁忌（表1-2）表 1-2 可诱发 G6PD 缺乏症患者发生溶血的药物解热镇痛药乙酰苯胺阿司匹林非那西丁氨基比林匹拉米酮安替比林保泰松扑热息痛磺胺类和砜类磺胺醋酰磺胺磺胺

3、吡啶氨苯磺胺磺胺甲氧嘧啶长效磺胺磺胺异噁唑噻唑砜抗疟药伯氨喹啉扑疟喹阿的平奎宁氯喹非磺胺类抗生素咲喃唑酮咲喃西林咲喃坦丁氯霉素萘啶酸对氨基水杨酸雷米封续表中药川莲复方蕃泻叶合剂牛黄珍珠粉其他奎尼丁普鲁卡因胺丙胺太林丙磺舒苯肼美蓝萘（樟脑丸）苯海索左旋多巴苯海拉明氯苯那敏秋水仙碱催产素维生素K （水溶性）氢氯噻嗪二巯基丙醇二、丙酮酸激酶缺陷【概述】丙酮酸激酶（PK）缺陷在红细胞酶病中发病率位居第二，是糖酵解代谢酶中最常见的引起先天性非球形红细胞 溶血性贫血（CNSHA）的缺陷酶，其溶血机制为ATP合成减少、红细胞能量代谢障碍。PK缺陷呈常染色体隐性 遗传，杂合子可无临床症状，先证者多为纯合子或双

4、杂合子、酶活力测定和家系调查是PK缺陷的确诊依据。 【临床表现】1见于任何年龄，有新生儿黄疸病史，有不同程度的慢性CNSHA。感冒、感染可加重溶血性贫血症状。2. 脾脏中度或明显肿大， 10 岁以后胆石症的发病率很高。3. 部分中度贫血患者自觉症状较轻，这是由于 PK 缺陷细胞中代谢产物2， 3-DPG 蓄积，增加了患者对贫血缺氧 的耐受性。【诊断要点】1. 有新生儿黄疸病史。2. 符合 CNSHA 的诊断，网织红细胞计数明显增高，脾大明显并常伴有胆结石。3. 排除红细胞膜病和血红蛋白病，排除继发性PK缺陷及后天溶血因素。4. PK 缺陷专一性诊断指标阳性（1）红细胞形态学：多数无明显改变。部

5、分患者可出现中空淡染区缩小、MCV轻度下降、红细胞棘球形等变化， 但红细胞渗透脆性一般无明显改变。（2）PK荧光斑点法初筛试验：为定性试验，结果显示PK缺陷。（3）酶活力测定：杂合子酶活力在正常值的50%75%，纯合子可低于 50%。（4）低底物利用率PK（L）：某些PK变异在常量底物时酶活力测量值不明显变化，但PK （L）显著下降，可 作为 PK 缺陷的确诊指标之一。（5）家系调查：患者血缘双亲中可检出PK缺陷杂合子，为确诊佐证。【治疗方案及原则】1. 对症治疗为主2. ATP制剂（口服剂型）和膜稳定剂（维生素E、阿魏酸钠等）对改善病症有一定作用。3. 脾切除疗效不一，应视脾脏肿大的速度、质

6、地、贫血轻重、输血频率来确定是否需要手术，脾栓塞不能明显 改善溶血性贫血症状。4. 造血干细胞移植 经济条件允许、治疗条件符合时可以考虑选择。三、嘧啶 5-核苷酸酶缺陷【概述】嘧啶5-核苷酸酶（P5 N）专一作用于嘧啶类5单核苷酸的磷酸酯键，将底物转变为可从胞内向外运出的核 苷酸。红细胞 P5 N 缺陷使细胞内嘧啶核苷酸蓄积，导致细胞中毒、网织红细胞脱网障碍，最终引起以外周血 大量嗜碱性点彩红细胞为特征的溶血性贫血。 P5 N 为第三位常见的遗传性缺陷酶，呈常染色体隐性遗传，并 可累及多系统。P5 N缺陷也可继发于重金属中毒、地中海贫血等疾患。【临床表现】1具有先天性非球形红细胞溶血性贫血（C

7、NSHA）症状，可发生新生儿溶血。中度贫血多见，黄疸明显，脾肿大 明显。溶血发作时常伴有腹痛。2. P5 N为多系统疾病，除了溶血之外，还可出现生长发育迟缓、智力障碍等异常。【诊断要点】1. 有新生儿黄疸病史。2符合CNSHA的诊断，可伴有发育迟缓、智力障碍。溶血发作时常伴有腹痛。3. 排除红细胞膜病和血红蛋白病，排除重金属中毒及其他后天溶血因素。4. P5 N缺陷特异性诊断指标阳性。（1）细胞形态学：大多数患者红细胞嗜碱性点彩明显增多。（2） 初筛试验比值低于2-29（ICSH正常值为3.110.41）。（3）酶活力测定：通常红细胞P5 N活力W正常值的50%。5. 鉴别诊断 血红蛋白系列试

8、验排除地中海贫血。血液和尿液铅浓度测定排除铅中毒。【治疗方案及原则】1. 对症治疗。2. 脾切除术 从国内外文献病例看，脾切除对改善患者的临床症状效果良好。四、其他红细胞酶病其他红细胞酶缺陷的诊断步骤、治疗原则见“红细胞酶病概述“章节。在CNSHA初诊的基础上，必须经过专一 彻底条件下的酶活力测定才能确诊。表1-3为红细胞酶活力测定参考值。表 1-3 红细胞酶活力正常参考值红细胞酶酶活力（EU/gHb）上海长海医院ICSHG6PD13.701.9312.102.00G6PD#9.211.99& 341.95LowS (%)61.907.4067.106.536PGD12.032.40& 780

9、.78PK15.831.4315.001.99LowS (%)23.633.8014.903.71Low S+FDP (%) *42.515.1043.502.46ALD2.710.693.190.86PFK9.910.689.051.89LDH257.7733.23200.0026.50HK1.060.521.270.18GPI53.33 12.4760.80 11.00ENOL9.471.315.390.83AK257.7733.23258. 0029.30ADA1.050.171.110.23GR (+FAD)7.931.2510.401.50续表红细胞酶酶活力（EU/gHb）上海长海医

10、院ICSHGSH-Px28. 414.5931.352.97ACE34.124.1236.933.83CAT16. 80X 104 2.99X10415.31X1042.39X104MR19.111.2319.213.35NADPH-diaphorase2.140.182.260.16P5 Nq (UMP)7.530.896.602.00(dCMP)5.890.71(R) 2.930.293.110.41Na+-K+-ATPaseQ3.530.50注：ICSH，国际血液学标准委员会；#6PGD校正后的G6PD活力；*低底物利用率；测值，其余各酶为37C 测值；酶活力单位，每小时“mol/gHb

11、；曲5 N初筛试验。G6PD，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、6PGD, 6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶、PK,丙酮酸激酶、ALD,醛缩酶、PFK，磷酸果糖 激酶、LDH，乳酸脱氢酶、HK，己糖激酶、GPI，葡萄糖磷酸异构酶、ENOL，烯醇化酶、AK,腺苷酸激酶、ADA， 腺苷脱氨酶、GR,谷胱甘肽还原酶、GSH-Px，谷胱甘肽过氧化物酶、ACE,乙酰胆碱酯酶、CAT，触酶、MRNADH, 高铁血红蛋白还原酶、NADPH-diaphorase, NADPH 黄递酶、P5 N,嘧啶 5-核苷酸酶、Na+-K+-ATPase, Na+-K+-ATP 酶第九节 自身免疫性溶血性贫血【概述】自身免疫性溶血性贫血系人体

12、免疫功能调节紊乱，红细胞吸附自身不完全抗体IgA、IgC、IgM及C。补体，导 致红细胞易被肝、脾脏内的巨噬细胞识别和吞噬，使红细胞的破坏增速而引起的一种溶血性贫血。自身免疫性 溶血性贫血根据抗体作用于红细胞时所需的温度不同，可分为温抗体型（37C ）和冷抗体型（20C以下）。根据 发病原因分为原发性和继发性，后者常继发于造血系统肿瘤、感染性疾病、风湿病（系统性红斑狼疮、类风湿 性关节炎等）、免疫性疾病（低丙种球蛋白血症、免疫缺陷综合征、溃疡性结肠炎等）。由于患者常伴有基础疾 病，故临床表现多样。抗人球蛋白试验（Coombs试验）大多为阳性。冷抗体型见于冷凝集素综合征及阵发性冷 性血红蛋白尿症

13、。【临床表现】1. 起病缓急不一，多数徐缓，由感染引起者可急骤起病。2. 温抗体型多为女性，主要表现为慢性血管外溶血症状，个别急性病例可发声急性血管内溶血。3. 冷抗体型多见于中老年患者，遇冷后出现血红蛋白尿和肢端动脉痉挛，患者有手指和足趾发绀。4. 基础疾病的表现。【诊断要点】1. 临床表现(1) 慢性血管外溶血症状。(2) 可能伴有基础疾病。2. 实验室检查(1) 不同程度的贫血，网织红细胞增高，白细胞在急性溶血时可增多。埃文斯综合征(Evan s syndrome)时血小板亦减少。( 2)血清胆红素增高，以非结合胆红素为主。(3) 直接抗人球蛋白试验阳性。冷抗体型可有冷凝集素增多或冷热抗

14、体( donath ladsteiner antibody， DLAntibody)。( 4)寻找基础疾病的诊断依据。【治疗方案及原则】1. 治疗基础疾病与诱因。2温抗体型首选糖皮质激素治疗，剂量为泼尼松1mg/ (kg d),分次口服。待血红蛋白正常并稳定后，缓慢减量至停药。病情危重者，可用甲基泼尼松龙或氢化可的松静滴。3. 脾切除 适用于糖皮质激素治疗有效而所需泼尼松维持量超过15mg/d者。4. 免疫抑制剂 用于糖皮质激素或切脾无效者，选用硫唑嘌呤或环磷酰胺。5. 输血 尽可能不输或少输血，必要时可输生理盐水洗涤后的红细胞。6. 其他 可选用环孢素(适用于温抗体型)、免疫球蛋白。达那唑单独或与泼尼松合用。7. 冷抗体型 糖皮质激素及切脾无效。以保暖为主。苯丁酸氮芥(瘤可宁)或环磷酰胺有一定疗效，疗程至少3个月以上。避免输血，必要时应输注生理盐水洗涤的红细胞，并要加温至37C后输注。第十节 真性红细胞增多症【概述】真性红细胞增多症是一种由于多能造血干细胞克隆异常，导致红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。其 病因未明。由于红细胞数量增多，临床表现为多血