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1、14 学年度 视觉障碍学生个别化教育计划 学生姓名： 学校： 班级：目 录个别化教育计划会议1基 本 资 料2生 理 资 料3教育史4学习建议、环境调整5诊断、评量资料6各项能力叙述7教 学 目 标8巡回辅导纪录表9班级资料10在校成绩纪录13成绩单黏贴处13竞赛奖励与奖助学金纪录14个别化教育计划会议 会议时间： 会议地点： 召集人： 出席人员： 会议内容：同意执行本年度个别化教育计划签名处：学 生： 家 长： 班级导师： 巡回辅导老师：相关人员： 相关人员： 校 长教务主任训导主任会计主任总务主任人事主任辅导主任特教组长基 本 资 料学校名称： 班 级： 填表日期： 年 月 日 学生姓名：
2、 填表人： 一、学生基本资料性 别： 血型： 出生： 年 月 日障碍类别： 程度： 身份证字号： 居家地址：户籍地址：需要特别注意事项：照片黏贴处二、家庭联络数据父亲： 职业： 工作单位： 白天电话： 母亲： 职业： 工作单位： 白天电话： 电话（日）： 联络人： 关系： （夜）： 联络人： 关系： 三、就读学校资料(巡回辅导学生填写)学校名称： 电话： 传真电话： 地址： 校长： 分机： 辅导主任： 分机： 导师： 分机： 简要地图或交通路线图生 理 资 料学生姓名： 填表人： 填表日期： 年 月 日、视力视觉障碍原因：先天： 后天： 视觉障碍种类：弱视严重弱视教育盲（需使用点字者）视力状况
3、： 裸视：左： 右： 矫正后视力： 左 右 轻度：两眼视力优眼在0.1（含）-0.2（含） 中度：两眼视力优眼在0.1（不含）以下 重度：两眼视力优眼在0.01 以下（不含） 数手指，左眼 公分 右眼 公分前，可数出手指 手动视觉（能查见三公尺处的手动影像） 光觉（能辨别强光的存在，但不能发现前三公尺的手动影像） 绝对盲（强光直射眼球，仍无法辨知）伴随眼球疾病：二、功能性视力记要1. 是否把教材拿得很近是否2. 能否区分色彩是色否3. 能否区别事物是否4. 能否区别人物是否5. 能否看见远方的人是否6. 能否阅读标题或书中的图片是否7. 喜欢用单眼吗?哪一眼?如何用?8. 看一件事物会不会成双
4、?会不会9. 能否告诉你房子里面有没有光线?可否10. 能在屋内移动而不跌倒吗?是否11. 他在家中有过意外吗?何种意外?是， 否12. 他是否有盲人的特殊动作?是， 否13. 是否斜眼阅读或视物，斜的方向?角度如何?严重程度 如何?教育史学校名称： 班 级：_年_班 填表日期：_年_月_日 学生姓名：_ 填表人：_教育史阶段学校起讫时间说明(普通教育或曾接受之特殊教育)相关专业服务 服务项目起迄日期负责人员 导师 年级： 四年级： 二年级： 五年级： 三年级： 六年级：巡回辅导教师 年级： 四年级： 二年级： 五年级： 三年级： 六年级：学习建议、环境调整学习媒介 辅助器具点字机 扩视机 放
5、大镜弱视眼镜 计算机 其它 读一般课本 大字课本 点字教科书 有声图书 其它 写纸笔 点字板 点字机 其它 定期考方式和同学一起考试 个别考试 其它 考卷制作纸笔评量国字笔试不放大，不延长时间。 国字笔试不放大，但延长时间，延长为_ 国字笔试放大，但不延长时间。 国字笔试放大，且延长时间，延长为_口语评量，延长时间为_录音评量，延长时间为_译成点字，延长时间为_实际操作其它 _教室位置及校园环境调整 无须特殊调整 一楼教室 近厕所 走廊障碍物须清除 无障碍设施_ 其它_学习建议 座位安排 灯光调整 黑板抄写 作业调整 其它建议诊断、评量资料学生姓名： 填表人： 填表日期： 年 月 日评量工具日
6、期施测者摘 要教学建议各项能力叙述学生姓名： 填表人： 填表日期： 年 月 日项目能力叙述（含优弱势）教学建议沟通能力(含口语、动作、表情等之表达及理解能力)社会适应(含情绪行为、人际互动、小区利用)健康与安全(含健康状况、伴随障碍、用药或饮食特殊情形、卫生观念及安全概念)休闲能力(含肢体动作能力、体能表现、活动兴趣级能力等)职业能力(含工作意愿、持续力、专注力、技能等)学科能力(含数学、语文等认知能力)学习特性(学习态度及意愿)定向行动能力(徒手独走技巧、人导法和手杖法的运用情形)重要他人的期待(家长或主要照顾者希望个案学些什么)教 学 目 标 学生姓名：_ 填表人：_ 填表日期：_年_月_
7、日 科目(领域)长期目标短 期 目 标 教 学 资 源科目(领域) /执行教师评 日 签量 期 名评量结果：实际达到的水平。可自订标准或参考下列标准： 1代表 0-20或完全不通过 2代表20-40或少部份通过 3代表40-60或部份通过 4代表60-80或大部份通过 5代表80-100或全部通过评量结果书写方式：结果、日期、评量者签名巡回辅导纪录表视障巡回辅导服务项目 服务项目方式时间地点负责教师 抽离 _ 每周( ) : : 抽离 _ 每周( ) : : 抽离 _ 每周( ) : : 抽离 _每周( ) : :联络纪录 (包括教材教法、儿童身心状况、特殊问题、建议等)时间纪录人联络内容备注班级资料科目任课教师教科书版本参考书课外补充教材小老师班级好友名单班级课表黏贴处学校行事历黏贴处教室座位表在校成绩纪录年级上学期成绩单黏贴处年级下学期成绩单黏贴处二年级上学期成绩单黏贴处二年级下学期成绩单黏贴处三年级上学
